W połowie czerwca, w Hotelu Radisson w Sopocie odbyło się pierwsze od prawie 2 lat naukowe spotkanie dermatologów „na żywo” – Kongres sekcji Dermatologii Estetycznej PTD, JADE2021. Uczestniczyło w nim stacjonarnie aż 520 (!) lekarzy. Ponad 100 lekarzy wysłuchało wykładów online. W tej trzydniowej imprezie uczestniczyli nie tylko dermatolodzy, ale też lekarze innych specjalności takich jak: urologia, ginekologia, endokrynologia czy immunologia.
Pierwszego dnia Kongresu, jeszcze przed Sesją Inauguracyjną odbyły się warsztaty prowadzone przez czołowych specjalistów, organizowane przez firmy: Laboratories Fill-Med, Neauvia, Allergan, Laboratoires Vivacy oraz Croma Pharma.
Oficjalne otwarcie nastąpiło w godzinach popołudniowych. Przybyłych gości powitali główni organizatorzy Kongresu – prof. dr hab. n. med. Barbara Zegarska oraz dr n. med. Marcin Ambroziak.
Następnego dnia odbyły się 3 sesje naukowe, przy czym ostatnia z nich podzielona była na 3 części. Pierwsza, godzinna sesja zatytułowana była: „Jak sobie radzę w trudnych przypadkach. Sesja lekarzy praktyków”. Naszą uwagę zwróciło wystąpienie dr. hab. n. med. Michała Sobjanka pod tytułem „Niestandardowe leczenie ciężkich przypadków trądziku pospolitego”. We wstępie usłyszeliśmy, że trądzik skupiony jest ciężką postacią trądziku zwyczajnego, w którym dochodzi do powstawania bolesnych guzów zawierających treść ropną. Po ich ustąpieniu pozostają blizny. Europejski i polski konsensus leczenia trądziku zwyczajnego wymienia izotretynoinę jako lek pierwszego rzutu w przypadku trądziku skupionego. Jedynie wytyczne japońskie uwzględniają doogniskowe podanie glikokortykosteroidu jako alternatywę do leczenia ogólnego. Jak powiedział doc. Sobjanek, w gdańskiej klinice dermatologicznej, z której się wywodzi, usuwanie treści ropnej z guzów trądzikowych i doogniskowe podawanie triamcynolonu z gentamycyną jako uzupełnienie terapii systemowej (izotretynoina lub (i) antybiotyk) jest stosowane od ponad 20 lat. Autor przedstawiał trzy przypadki chorych z trądzikiem skupionym, u których stosowano tę formę terapii. Pierwszym był chłopiec leczony nieskutecznie izotretynoiną, u którego usunięcie treści ropnej z guzów oraz doogniskowe podanie triamcynolonu z gentamycyną przy jednoczesnym dołączeniu azytromycyny (1 g./tydzień) do izotretynoiny spowodowało szybką całkowitą remisję wykwitów zapalnych. Drugim pacjentem był młody mężczyzna cierpiący na ciężkie atopowe zapalnie skóry, u którego nie można było zastosować ogólnie izotretynoiny ze względu na alergię na soje i orzechy (składnik kapsułki leku). U pacjenta uzyskano częściową poprawę po doogniskowym podaniu triamcynolonu z gentamycyną oraz doustnej azytromycynie. Trzecim pacjentem był młody mężczyzna po przeszczepieniu nerki z powodu wrodzonego zespołu nerczycowego. U tego chorego uzyskano całkowitą remisję po zastosowaniu wspomnianego leczenia miejscowego wraz z izotretynoiną i azytromycyną. Wydaje się, że doogniskowe podanie triamcynolonu z gentamycyną jest cennym leczeniem uzupełniającym systemowe leczenie izotretynoiną, znacznie przyspieszającym uzyskanie remisji. Dołączenie azytromycyny wydaje się potęgować efekt terapeutyczny izotretynoiny. Zdaniem Autora prezentacji w przypadku ciężkiego trądziku skupionego przed włączeniem izotretynoiny należy rozważyć wstępne leczenie przeciwzapalne (antybiotyki) i w/w doogniskowe.
Sesja druga
Druga sesja poświęcona była całkowicie toksynie botulinowej (Galderma Bont-A Symposium). Mówiono np. o nowych formułach oraz wyzwaniach zabiegów z wykorzystaniem toksyny botulinowej (dr Magdalena Korwin); o toksynie botulinowej wykorzystywanej w leczeniu nadpotliwości (dr Magdalena Świder); skutecznym zastosowaniu toksyny botulinowej w obszarze twarzoczaszki – bruksizm, napięciowe bóle głowy, uśmiech dziąsłowy (dr n. med. Dominika Polak). Na koniec dr hab. n. med. Joanna Czuwara starała się odpowiedzieć na pytanie „Co przyniesie przyszłość? – jakie będą wskazania do zastosowania toksyny botulinowej. Zaczęła od tego, że neurotoksyna coraz częściej nazywana też neuromodulatorem dla złagodzenia pejoratywnego określenia toksyna, jest lekiem szeroko wykorzystywanym w medycynie. Rejestracyjne wykorzystanie botuliny trwa już ponad 30 lat i nadal pojawiają się nowe pomysły i obserwacje na jej wykorzystanie, zwłaszcza w dermatologii. Wynika to z faktu, ze neuromodulator oddziałuje nie tylko na komórki nerwowe. W skórze właściwej neurotoksyna A wykazuje także wpływ na fibroblasty, sebocyty, komórki śródbłonka i komórki układu immunologicznego. Badania kliniczne nad terapeutycznym wykorzystaniem neurotoksyny A dostępne na stronie ClinicalTrials.gov wymieniają choroby dermatologiczne związane z zaburzonym rogowaceniem (łuszczyca); akantolizą (choroba Dariera, choroba Haileya-Haileya); nieprawidłową reaktywacją naczyń i nadwrażliwością skóry (trądzik różowaty); chorobę autoimmunologiczną (bielactwo). Można także znaleźć publikacje na temat wykorzystania botuliny na grupach kilku pacjentów z łysieniem androgenowym i plackowatym.
Jak zaznaczyła doc. Czuwara, najciekawszym i najbardziej przekonującym zastosowaniem neuromodulatora jest trądzik różowaty. Powiedziała, że istnieją publikacje wykazujące, że śródskórne podanie abobotuliny, onabotuliny u pacjentów z naczyniową fazą rosacea (ABO 15-45SU/zabieg na twarzy; ONA 1U na punkt co centymetr na policzkach) powodują ustąpienie rumienia na 3 miesiące po zabiegu. Obserwowany korzystny efekt neuromodulatora na naczynia w trądziku różowatym tłumaczy się kilkoma zjawiskami tj. zahamowaniem komórek tucznych i wydzielania mediatorów stanu zapalnego, zahamowaniem wydzielania ACTH z obwodowych nerwów autonomicznych oraz substancji P i CGRP.
Docent Czuwara wspomniała, że istnieją także obiecujące publikacje z wykorzystaniem neuromodulatora w łysieniu androgenowym jako leku uzupełniającego terapię dermatologiczną. Zaznaczyła jednak, że dane literaturowe dotyczące skuteczności w łysieniu plackowatym są nieprzekonujące i wątpliwe. Co więcej, zaprzeczeniem wykorzystania neurotoksyny w łysieniu plackowatym jest praca opisująca wystąpienie madarozy i utratę zarostu u pacjenta leczonego botuliną z powodu jednostronnej ustno-żuchwowej dystonii twarzowej. Kolejną pracą, która kwestionuje sens wykorzystania neurotoksyny w łysieniu plackowatym jest opis 5 pacjentek ze średnią wieku 50 lat regularnie poddawanych ostrzyknięciu czoła neuromodulatorem w celu relaksacji zmarszczek i cofnięciem linii włosów, wydłużeniem czoła i cienieniem włosów terminalnych do pozostawienia włosów meszkowych. Jest to przykład łysienia niebliznowaciejącego, które ma niewyjaśnioną przyczynę i przez opisujących włoskich autorów otrzymał nazwę BIFA (ang. botulinum induced frontal alopecia).
Inne uzasadnione wskazania do toksyny botulinowej, na które zwróciła uwagę Pani Docent obejmują choroby gruczołów potowych, zarówno ekrynowych jak i apokrynowych z takimi chorobami jak m.in. chromohydroza, bromohydroza, znamię ekrynowe, wyprysk potnicowy, torbiele ekrynowe. Skórne zaburzenia neurologiczne, neuralgie także poddają się leczeniu neuromodulatorem.
Kolejna sesja, podzielona na części, omawiała odmładzanie twarzy. Podczas wystąpień mogliśmy dowiedzieć się m.in. o: zastosowaniu wypełniaczy na bazie kwasu hialuronowego w wymagających przypadkach klinicznych (dr Łukasz Ordynowski); nowatorskim połączeniu retinolu z TGF-ß w estetycznych procedurach zabiegowych (dr Łukasz Preibisz); jak bezpiecznie pozbyć się estetycznych powikłań kwasu hialuronowego? (dr Sandrine Sebban); medycynie regeneracyjnej jako rozwijającym się kierunku w odmładzaniu okolicy oka (dr n. med. Agnieszka Surowiecka); czy można uzyskać efekt liftingu przy użyciu wypełniaczy? (dr Andrzej Ignaciuk); innowacyjnej technice i nowych wskazaniach dla Radiesse (dr n. med. Kamila Skrętkowicz-Szarmach).
Jak widać tematyka zróżnicowana (a podaliśmy tylko przykładowe zagadnienia) i każdy mógł wybrać i wysłuchać tych prezentacji, które najbardziej go interesowały.
Problemy dermatologa w codziennej praktyce
„Problemy dermatologa w codziennej praktyce” to temat kolejnej sesji, która również podzielona była na części. Przy niej zatrzymamy się chwilę dłużej, ponieważ także z tej sesji chcielibyśmy przybliżyć Wam kilka wystąpień.
Jedno z nich, prof. dr hab. n. med. Barbary Zegarskiej poświęcone było okołozabiegowej pielęgnacji skóry. Pani Profesor zwróciła uwagę na to, że obok stosowania różnych zabiegów z zakresu dermatologii estetycznej niezmiernie ważna jest odpowiednia pielęgnacja skóry. Powinna ona być dostosowana zarówno do rodzaju zabiegu, typu skóry, jak również i do wieku pacjenta. Podkreśliła, że niezależnie od rodzaju zabiegu lekarz powinien zwrócić uwagę na znaczenie codziennej pielęgnacji, ponieważ odpowiednio spersonalizowana codzienna pielęgnacja może w znacznym stopniu wpłynąć na przedłużenie efektów pozabiegowych. Profesor Zegarska zaznaczyła także, że należy również pamiętać o tym, że po każdym z zabiegów mogą wystąpić takie objawy niepożądane jak: zaczerwienienie, obrzęk, zmiany zapalne, świąd, pieczenie, suchość skóry, uczucie ściągania, napięcia skóry, siniaki, zwiększona wrażliwość skóry. Niekiedy również może dojść do powikłań: pęcherzy, przebarwień, infekcji, asymetrii, martwicy, przedłużającego się zaczerwienienia, bliznowacenia, opóźnionego gojenia ran i zmian struktury skóry. Objawy niepożądane związane są najczęściej ze zniszczeniem bariery ochronnej, zmianą mikrobiomu, uszkodzeniem funkcji ochronnych oraz zwiększonego działania ROS. Stosując odpowiednią pielęgnację wpływamy na prawidłowe różnicowanie keratynocytów, dochodzi do zmniejszenia przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) i prawidłowego nawilżenia skóry, poprawy kolorytu i blasku skóry, zwiększenia efektów zabiegu oraz zapobiegania wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań. Do substancji najczęściej zalecanych w pielęgnacji można zaliczyć kwas hialuronowy, witaminy A, C i E, niacynamid, peptydy, madekasozyd, panthenol, alfa- i betahydroksykwasy (AHA i BHA) oraz wody termalne. Na końcu mogliśmy usłyszeć, że niezależnie od stosowanego zabiegu w pielęgnacji codziennej nigdy nie można zapominać o stosowaniu fotoprotekcji.
Inne wystąpienie, które wzbudziło nasze zainteresowanie omawiało wpływ konserwantów i antyoksydantów na przebieg trądziku różowatego (dr n. med. Ewa Chlebus). Trądzik różowaty (rosacea) jest najczęściej synonimem skóry wrażliwej. Największym wyzwaniem w prowadzeniu pacjenta z tą chorobą jest leczenie zewnętrzne i pielęgnacja skóry. Leczenie jest długotrwałe i trudne ze względu na bardzo często złą tolerancję stosowanych środków pielęgnacyjnych.
W czasie pandemii 2020/2021 na co dzień koniecznością stało się stosowanie konserwantów i antyoksydantów używanych we wszelkiego typu środkach odkażających oraz zapachów stosowanych w mydłach (nowa rzeczywistość wywiera na nas niejako konieczność częstego mycia rąk przy użyciu mydeł, w tym mydeł pachnących).
Doktor Chlebus omówiła badanie przeprowadzone w swojej Klinice, którego celem było poszukiwanie wśród alergenów kontaktowych czynników, które mogą wpłynąć na nasilenie objawów rosacea i brak powodzenia terapeutycznego. Szczegółową analizę przeprowadzono dla zapachów, przeciwutleniaczy oraz konserwantów.
Aby móc określić efekt działania konserwantów, antyoksydantów i zapachów oraz ocenić, jaką rolę odegrały w czasie pandemii przeanalizowano pacjentów z powikłanym trądzikiem różowatym, u których wcześniej wykonano teksty kontaktowe. Badania (testy) prowadzono w latach 2010-2017 w grupie 269 osób. Badanych podzielono na dwie grupy w zależności od tego, czy mieli wykonane testy przed czy po 2014 roku. Podział ten wynikał z istotnych zmian w udziale dodatnich wyników dla niektórych alergenów.
Jakie wyniki uzyskano? U 62,8% pacjentów stwierdzono trądzik różowaty w odmianie naczyniowej (erythematotelangiectatic rosacea – ETR), u 15,6% w odmianie grudkowo-krostkowej (papulo-pustular rosacea – PPR), a u 21,6% jednocześnie ETR i PPR. W grupie alergenów zapachowych odczyn dodatni najczęściej uzyskiwano dla mieszanki zapachowej I oraz balsamu peruwiańskiego. W grupie przeciwutleniaczy fenolowych zaobserwowano bardzo duży wzrost odsetka pacjentów z wynikiem dodatnim po 2014 roku dla galusanu dodecylu – w pierwszym odczycie z 5,6% do 20,0% oraz w drugim odczycie z 12,7% do 46,4%. Wysokie wyniki uzyskano również dla galusanu oktylu oraz mieszanki parabenów, w grupie konserwantów dla 0,02% wodnej mieszaniny MIT i MCI, alkoholu benzylowego i fenoksyetanolu. Po 2014 roku u pacjentów zaczęto obserwować dodatnie odczyny dla propolisu.
Doktor Chlebus powiedziała, że z uzyskanych wyników można prognozować, że po pandemii odsetek uczuleń się zwiększy, co lekarze już obserwują u pacjentów. Przy czym, dodała, że problem dotyczy nie tylko trądziku różowatego, ale także pacjentów ze skórą wrażliwą w przebiegu trądziku ludzi dorosłych, łojotokowego zapalenia skóry oraz alergii kontaktowej na twarzy.
W podsumowaniu mogliśmy usłyszeć, że wszystko wskazuje na to, że w najbliższej przyszłości będziemy obserwować brak tolerancji kosmetyków spowodowany uczuleniem na dany składnik produktów do stosowania zewnętrznego (leków, kremów i kosmetyków do pielęgnacji). Przed doborem substancji czynnej trzeba będzie w sposób właściwy dobrać skład kosmetyków (kremów i produktów stosowanych do pielęgnacji).
Dodatkowo, podkreśliła dr Chlebus, u pacjentów z opornym na leczenie trądzikiem różowatym do standardu postępowania powinny zostać włączone kontaktowe testy alergiczne. Z punktu widzenia stosowanych terapii równie ważna jest ocena pierwszego jak i drugiego odczytu.
„Zabiegi estetyczne a choroba Hashimoto” to temat, który przedstawiła dr n. med. Barbara Pytrus. Już w pierwszych słowach mogliśmy usłyszeć, że zabiegi estetyczne stanowią przeciwwskazanie w przypadku wielu chorób ogólnych i dermatologicznych, ale u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, a szczególnie chorobą Hashimoto, nie ma jednoznacznych wskazań i ograniczeń co do wykonywania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej.
Problem wykonywania czy nie zabiegów estetycznych u osób chorych staje się coraz bardziej istotny, ponieważ choroby tarczycy, w tym choroba Hashimoto dotyka coraz większej liczy pacjentów, w większości kobiet (kobiety chorują 3-7 razy częściej niż mężczyźni). Pacjentki te zainteresowane są zabiegami estetycznymi, a prowadzący je endokrynolog często nie potrafi wypowiedzieć się w sposób jednoznaczny co do bezpieczeństwa stosowania tego typu zabiegów. Jak powiedziała dr Pytrus, szacuje się, że duża grupa pacjentek (wg. danych lekarzy zajmujących się zabiegami estetycznymi, nawet co dziesiąta pacjentka), może mieć niedoczynność tarczycy, w tym Hashimoto. Pacjentka taka planując zabiegi z zakresu dermatologii estetycznej powinna otrzymać szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa tego rodzaju procedur. Często zdarza się jednak tak, że pacjentka-Hashimotka, która miała wykonany zabieg estetyczny, albo zataja przed dermatologiem chorobę, albo sama nie jest tej choroby świadoma. Dlatego, podkreśliła Pani Doktor, bardzo ważne jest, aby dermatolog kwalifikując pacjentki z Hashimoto do zabiegów estetycznych wybierał zabiegi bezpieczne dla tej grupy osób, a także wykazał się rozsądkiem w intensywności dobieranych procedur. Pacjentkom z tą chorobą powinno oferować się spersonalizowaną gamę technik i metod zabiegowych, co zapewni uzyskanie pożądanego efektu przy zachowaniu maksimum bezpieczeństwa. W przypadku zabiegów estetycznych choroba Hashimoto zaliczana jest do przeciwwskazań względnych, co oznacza, że zabieg można wykonać, ale pod pewnymi warunkami.
Na prezentowanych przez dr Pytrus slajdach mogliśmy zobaczyć, że bezpiecznym i odpowiednim na początek wydaje się być zabieg mikrodermabrazji, najlepiej diamentowej, który usuwa powierzchowne warstwy naskórka, przez co lepiej wchłaniają się składniki kosmetyków; poprawie ulega przepuszczanie bariery skórnej, np. dla pilingów chemicznych, a także wzrasta nawodnienie warstwy rogowej naskórka. Zabieg ten można stosować w przypadku: rozszerzonych porów, skóry suchej, łuszczącej, poszarzałej, powierzchownych zaburzeń pigmentacji, kiedy mamy cechy fotostarzenia. Doktor Pytrus zaleca wykonywać ten zabieg co 2-4 tygodnie. Jak mówiła, można łączyć go z innymi metodami – pilingami, termoliftingiem MFR, laseroterapią. Z powodzeniem można stosować zabiegi laserowe wykorzystując np. IPL, laser pico, laser frakcyjny, inne (Nd:YAG, KTP, diodowy)). Doskonale sprawdza się wspomniany już termolifting MRF. Jeśli chodzi o pilingi, to w literaturze nie ma danych o przeciwwskazaniach. Na początek zaleca się stosowanie pilingów powierzchownych, następnie można wzmacniać ich intensywność (liczbę warstw, nacisk aplikatora, stężenie substancji). Wykorzystywane są kwasy glikolowy, migdałowy, laktobionowy, azelainowy, szikimowy, traneksamowy, TCA oraz PQAge. Osocze bogatopłytkowe sprawdzi się w zabiegach regeneracyjnych skóry, w przypadku owłosionej skóry głowy czy jako wstępny etap do innych zabiegów. Najlepiej wykonać 1-3 zabiegów z osoczem co 3 tygodnie. Jeśli chodzi o iniekcje toksyny botulinowej to ryzyko podawania BTX jest podobne jak u osób niechorujących na chorobę Hashimoto. Wypełniacze takie jak np. kwas hialuronowy można stosować przy niskim poziomie p/ciał (nieaktywna faza choroby), po ocenie badania przez endokrynologa. Nie polecane są natomiast: ultradźwięki i prądy; piling kawitacyjny; lipoliza kawitacyjna, mezoterapia bezigłowa czy sonoforeza.
W gabinecie dr Pytrus, w okresie 8 miesięcy (od października 2020 r.), wykonano 343 zabiegi u pacjentek z chorobą Hashimoto. Najwięcej wykonanych zostało zabiegów laserowych i IPL (85), laserem frakcyjnym (62), laserem pico (78). Kolejne miejsca zajmują: pilingi chemiczne (46), BTX, HA, nici PDO (44) oraz MRF (28).
Podczas kongresu nie zabrakło też sesji poświęconej laserom i nowym technologiom. Mówiono również o roli mediów społecznościowych oraz aspektach prawnych i ekonomicznych w codziennej praktyce lekarskiej.
Rozdzielenie kompetencji kosmetologów i lekarzy
Motywem przewodnim konferencji obok kwestii merytorycznych było również rozdzielenie kompetencji kosmetologów i lekarzy, jeśli chodzi o wykonywanie zabiegów stricte medycznych. Polskie Towarzystwo Dermatologiczne od lat apeluje i podejmuje odpowiednie kroki, aby uporządkować prawnie kwestie wykonywania zabiegów z medycyny estetycznej. Jak powiedziała prof. dr hab. n. med. Barbara Zegarska, główna organizatorka kongresu JADE 2021: „Nie chodzi o walkę z kosmetologami, których kształcę od lat, podobnie jak inni koledzy, zatrudniam w swoim gabinecie i niezwykle cenię ich wiedzę i kompetencje. Naszym celem jest troska o zdrowie i bezpieczeństwo pacjentów. Każdy zabieg medyczny niesie za sobą powikłania. Lekarz ma wiedzę i kompetencje, aby z nimi sobie radzić, ma możliwość zastosowania odpowiedniego leczenia zarówno powikłań, jak i objawów niepożądanych. Poza tym lekarz ma odpowiedzialność prawną w stosunku do pacjenta.”
Cieszymy się bardzo, że po dłuższej przerwie udało się zorganizować spotkanie dla lekarzy, podczas którego każdy miał okazję nie tylko wymienić się własnym doświadczeniem, ale także wysłuchać wielu interesujących wykładów i wziąć udział w warsztatach prowadzonych przez czołowych specjalistów. Organizatorom serdecznie gratulujemy i … dziękujemy za ten Kongres!
