„Odmładzanie twarzy za pomocą sekwencyjnego, skojarzonego zastosowania wielu metod laseroterapii: bezpieczeństwo i skuteczność”,
Dermatologia i Kosmetologia Praktyczna 2017, Vol. 12, Nr 1 (45)
Kombinowane metody leczenia w odmładzaniu twarzy mają potencjał pozwalający na uzyskanie bardzo dobrych wyników w trakcie pojedynczej sesji zabiegowej. W ramach omawianego badania oceniano bezpieczeństwo oraz skuteczność łączenia wielu opcji laseroterapii podczas pojedynczej sesji zabiegowej.
Pięćdziesięciu pacjentów w trakcie pojedynczej sesji zabiegowej poddano multimodalnej laserowej procedurze resurfacingu twarzy złożonej z sekwencyjnego zastosowania impulsowego lasera barwnikowego 595 nm, lasera aleksandrytowego 755 nm, powierzchownego frakcyjnego i w pełni ablacyjnego lasera CO2, powierzchownego w pełni ablacyjnego lasera Er:YAG oraz głębokiego frakcyjnego lasera ablacyjnego CO2. Oceniano poprawę zaburzeń pigmentacji, zmarszczek, teleangiektazji oraz struktury skóry, a także stopień zadowolenia pacjentów, czas gojenia oraz tolerancję procedury.
Wykazano wysoce istotną poprawę we wszystkich parametrach klinicznych zarówno w ocenie krótko- jak i długoterminowej. Pacjenci zgłaszali wysoki stopień zadowolenia.
Autorzy pracy doszli do wniosku, że zabiegi z bardzo dużą liczbą kombinacji z wykorzystaniem różnych urządzeń do laseroterapii w pojedynczej sesji zabiegowej są bezpieczne i wysoce skuteczne w uzyskaniu efektu odmłodzenia twarzy. Podejście to stanowi przykład wydajnego wykorzystania czasu i możliwości zarówno pacjenta jak i lekarza.
Komentarz do artykułu
Dr n med. Bartłomiej Kwiek
Klinika Dermatologii i Immunodermatologii WUM, Klinika Ambroziak, Warszawa
Z bardzo dużym zainteresowaniem przeczytałem pracę Wu i Fitzpatrick’a o łączeniu różnych technik laserowych podczas jednego zabiegu w leczeniu nasilonego słonecznego uszkodzenia skóry.
Fotouszkodzenie i fotostarzenie się skóry objawia się szeregiem różnorodnych zmian. Do najważniejszych należą: utrata elastyczności, niejednorodne pogrubienie skóry i naskórka powodujące powstanie głębokich i powierzchownych bruzd i zmarszczek, „dyschromia” objawiająca się głównie jako słoneczne plamy soczewicowate i płaskie brodawki łojotokowe, oraz występowanie rozszerzonych naczyń pod postacią teleangiektazji i naczyniaków rubinowych.
W leczeniu tych poszczególnych składowych optymalne jest zwykle zastosowanie konkretnych technologii. Najlepszym przykładem są powierzchowne zmiany naczyniowe, które w większości nie poddają się frakcyjnym metodom leczenia fotouszkodzenia skóry. W ich leczeniu stosujemy lasery 532nm, 590nm lub IPL. Podobnie lecząc utratę elastyczności skóry właściwej optymalne efekty możemy uzyskać stosując ablacyjne lasery frakcyjne, działając głęboko przy pomocy możliwie wąskich kolumn ablacji. W tym wskazaniu lasery dedykowane do naczyń dadzą mierne rezultaty. Jeżeli naszym celem będzie wyrównanie niejednorodności zlokalizowanej w naskórku, możemy zastosować lasery frakcyjne z szerokimi i płytkimi kolumnami zniszczenia, uzyskując efekt bardziej pilingujący niż frakcyjny. Łączenie różnych technologii laserowych w czasie jednego zabiegu jest dość powszechnie stosowane. Najczęściej łączy się jednak jedynie dwie technologie lub techniki zabiegu w postaci płytkiego (ablacyjnego bądź nieablacyjnego) lasera frakcyjnego i głębokiego lasera frakcyjnego. Istnieją gotowe urządzenia dające możliwość wygodnego łączenia obu metod. W swojej pracy na co dzień wykorzystuję dobrze poznaną technologię opartą na nieablacyjnym laserze erbowo-szkłowym 1550nm (głębokie frakcyjne uszkodzenie skóry właściwej) i tulowym 1927nm (płytsze, frakcyjno-pilingujące leczenie naskórka i granicy skórno-naskórkowej). Nieco podobne efekty można uzyskać wykorzystując część systemów opartych na frakcyjnym laserze CO2, jeżeli tylko mamy do dyspozycji odpowiedni zakres regulacji głębokości penetracji wiązki i jej szerokości.
Jeżeli mamy w gabinecie kilka urządzeń laserowych, kusząca wydaje się strategia zaproponowana w artykule. Pacjent nie będzie wymagał kilku zabiegów o różnym czasie rekonwalescencji rozdzielonych minimum 3-4 tygodniowymi przerwami. W zaproponowanym przez Autorów schemacie występuje jednak cały szereg teoretycznych i praktycznych problemów, które wymagają komentarza. Po pierwsze, badanie ma charakter retrospektywny, a dobór pacjentów jest przypadkowy. Przy badaniach retrospektywnych, lepsze jest wybranie wszystkich kolejno przychodzących pacjentów. Unikamy wtedy sytuacji, w której nie włączymy do analizy kilku niezwykle istotnych dla rzetelnej oceny grup pacjentów: tych, którzy nie stawili się na badanie (zdjęcie) kontrolne, w tej grupie mogą być osoby zawiedzione z powodu niesatysfakcjonującego wyniku, osoby, które trafiły do innych lekarzy celem leczenia powikłań. „Przypadkowy” dobór pacjentów zwiększa też szanse na to, że do pracy zostaną włączeniu pacjenci ze szczególnie dobrym efektem, bo takich pacjentów pamięta się szczególnie dobrze. Zabrakło również informacji o liczbie pacjentów, którzy nie zostali włączeni do analizy.
Najistotniejszą kwestią wymagającą komentarza w przytoczonej pracy jest stosowanie urządzeń w taki sposób, że użycie jednego może być całkowicie zastąpione drugim i nie wydaje się wnosić dodatkowych korzyści. Potencjalnie stosowanie równoczesne tych urządzeń zwiększa szanse na działania niepożądane poprzez kumulację energii i możliwe oparzenie skóry. Leczenie zmian o charakterze dyschromii mieszczących się w naskórku laserem Q-switched i następnie „piling” laserowy z użyciem powierzchownego lasera frakcyjnego CO2 o plamce > 1mm i gęstości pokrycia 100% i jeszcze powtórzenie powierzchownej ablacji laserem Erbowo-Yagowym przypomina egzekucję jednocześnie przez powieszenie, ścięcie i krzesło elektryczne. Wydaje mi się, że można by było równie dobrze użyć schematu opartego na dwóch laserach frakcyjnych CO2 („pilingującym” i głębokim frakcyjnym) poprzedzonych naczyniowym (np. PDL).
Chciałbym tutaj zaznaczyć, że nawet takie połączenie (trzy w jednym) wymaga od leczącego dużego doświadczenia w stosowaniu obu metod. Często spotykam się z poparzeniami pacjentów, u których próbowano zastosować strategię łączenia laserów frakcyjnych z laserami naczyniowymi (IPL, PDL, KTP). W tym kontekście opisywana przez Autorów dobra tolerancja leczenia wydaje mi się trudna do uzyskania w codziennej praktyce i może wynikać zarówno z wieloletniego doświadczenia Autorów, jak i z „przypadkowego” doboru grupy badanej.
Wyniki przedstawione na fotografiach są spektakularne. Analiza wyników w postaci graficznej (Rycina 4) wskazuje jednak, że jest grupa pacjentów, u których poprawa wynosi jedynie 10%! Tym bardziej wydaje się sensowne przeprowadzenie badań kontrolowanych porównujących metody oparte jedynie na dwóch laserach frakcyjnych, dwóch laserach frakcyjnych i laserze naczyniowym i rozbudowanym schemacie zaproponowanym przez Autorów
Praca jest bardzo ciekawa, ale wnioski badaczy niestety nie odzwierciedlają wyników. Autorzy nie powinni formułować tezy o wyższości zaproponowanego leczenia nad leczeniem laserami nieablacyjnymi, bo takiego porównania nie przedstawili. Jednocześnie stwierdzenie, że stosowany przez Autorów schemat leczenia jest „idealny” dla pacjentów z cechami znacznego fotouszkodzenia skóry jest nadużyciem przy braku grupy kontrolnej, u której wykonano by klasyczne leczenie laserem frakcyjnym CO2.
