„Niekosmetyczne dermatologiczne możliwości zastosowania neurotoksyny botulinowej”

 „Niekosmetyczne dermatologiczne możliwości zastosowania neurotoksyny botulinowej”,

Dermatologia i Kosmetologia Praktyczna 2017, Vol. 12, Nr 1 (45)

 

Neurotoksyna botulinowa (ang. botulinum neurotoxin, BoNT) znana jest ze względu na swoje działanie inhibitorowe w obrębie złącza nerwowo-mięśniowego. Specjaliści z Anglii w swoim artykule dokonali systematycznej analizy danych dowodowych dotyczących niekosmetycznego zastosowania BoNT w dermatologii. Zaprezentowali wiele małych badań ukazujących obiecujące wyniki dotyczące zastosowania BoNT w wielu chorobach dermatologicznych, w tym m.in. w nadpotliwości, chorobie Dariera, chorobie Haileya-Haileya, potnicy i w ropniach mnogich pach. Jak podkreślili, potrzeba jednak większych randomizowanych kontrolowanych badań z podwójnie ślepą próbą dotyczących uznanych form terapii, aby potwierdzić dane oparte na faktach, które uzasadniają stosowanie BoNT w dermatologii.

 

Komentarz do artykułu

 Dr n. med. Joanna Czuwara

Specjalista dermatolog, ICDP-UEMS Dermatopatolog, Klinika Dermatologiczna WUM

Praca przeglądowa nt. niekosmetycznego dermatologicznego wykorzystania neurotoksyny botulinowej (BoNT) stanowi doskonałe podsumowanie literatury na ten temat. Ten bogaty przegląd różnych chorób i wskazań do BoNT to dowód na to, jak jedna z najgroźniejszych toksyn ludzkości w rękach lekarzy staje się lekiem. BoNT hamuje przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe poprzez zahamowanie wydzielania neuromediatora, jakim jest acetylocholina, osłabia zakończenia nerwowe współczulne i przywspółczulne, jak również hamuje efekty zależne od substancji P, związane ze świądem i bólem. Na obecnym etapie wiedzy nie wiemy jaki jest wpływ BoNT na mechanizmy immunologiczne czy zapalne, a dyskusyjny jest na fibroblasty, o czym pisaliśmy w poprzednich numerach (Dermatologia i Kosmetologia Praktyczna 2015,3[39],10:25-30 oraz 2015,4[40],10:37-42).

Niewątpliwie najwięcej przytoczonych w publikacji badań lub opisów przypadków dotyczy Botoxu®, który reprezentuje neurotoksynę typu A. Wszystkie te badania podkreślają najważniejszą właściwość BoNT, że jej efekt zależny jest od dawki. Większość cytowanych badań dotyczy wielu chorób dermatologicznych z nadpotliwością, zaburzeń rogowacenia z akantolizą, świądu o różnym podłożu, choroby Raynaud, oraz defektów związanych z nieprawidłowym gojeniem i bliznowaceniem, nadczynnością mięśnia zwieracza odbytu, wulwodynią czy bolesnymi  mięśniakami gładkokomórkowymi skóry, które są chorobami interdyscyplinarnymi. Zwraca uwagę, że w różnych pracach stosowano różne dawki neurotoksyny. Taki dobry przykład stanowi leczenie szczeliny odbytu, gdzie rozpiętość dawek na podstawie różnych prac wahała się między 15-100 U BoNT. Niewątpliwie od zastosowanej dawki uzależnione jest występowanie działań niepożądanych z okresowym nietrzymaniem stolca włącznie. Warto podsumować takie badania dla ustalenia rekomendowanej dawki BoNT w leczeniu szczelin odbytu w celu uzyskania wyleczenia, bez narażania pacjenta na kłopotliwe działanie niepożądane wynikające z całkowitego porażenia mięśnia zwieracza odbytu.

 

Nadpotliwość to najlepiej znane i zarejestrowane wskazanie do BoNT. Warto podkreślić, że rejestracja dotyczy wyłącznie okolicy pachowej i w innych obszarach wymaga świadomej zgody pacjenta. Tak dzieje się w przypadku dłoni, gdzie po ostrzyknięciu dochodzi do osłabienia mięśni i upośledzenia precyzyjnych ruchów rąk, co przekłada się np. na trudności w zapinaniu drobnych guzików w ubraniach lub przygotowywanie posiłków, a więc upośledza wykonywanie codziennych czynności. Takie działania dotyczą jednej czwartej pacjentów po podaniu 75-100U na rękę. Zwraca także uwagę duża rozpiętość dawek BoNT w leczeniu nadpotliwości rąk w publikacjach (28U, 50U, 75U, 120U, 165U czy 200U Botoxu®) i brakuje ustalenia określonych standardów w leczeniu nadpotliwości tej okolicy.

W leczeniu nadpotliwości istotną rolę odgrywa także element psychiczny i nie bez powodu jedna z prac podaje 36% poprawę u pacjentów otrzymujących placebo (BMJ 2001; 323: 596), indywidualnie długi czas utrzymywania się poprawy, czasami na tyle krótki, że rozczarowuje pacjentów, jak również zjawisko pocenia kompensacyjnego w innym miejscu poza ostrzykiwanym (J Am Acad Dermatol 2002; 47: 667). BoNT stanowi dobre rozwiązanie w leczeniu nadpotliwości pach, ale nie zawsze doskonałe w związku z różnym efektem i czasem trwania poprawy oraz potencjalnymi działaniami niepożądanymi w innych okolicach. W Polsce leczenie nadpotliwości jest nierefundowane i ma tylko zastosowanie w sektorze prywatnym. Z medycznego punktu widzenia, pacjent z nadpotliwością wymaga podstawowej diagnostyki i ustalenia jej przyczyn poza leczeniem BoNT.

Kilka zdań warto poświecić zespołowi Łucji Frey. Łucja Frey to polska neurolog żydowskiego pochodzenia ze Lwowa, która po raz pierwszy opisała zespół uszno-skroniowy w czasopiśmie francuskim „Revue Neurologique” w 1923 r. Z tego powodu zespół ten pozostał z jej nazwiskiem i nazywa się zespołem Frey. Podstawowymi objawami zespołu są nadmierne pocenie (hyperhydrosis), przekrwienie (vasodilatatio) i ból (hyperaesthesia) podczas żucia w zakresie unerwienia przez nerw uszno-skroniowy. Wstrzykiwanie w skórę Botoxu® w niewielkiej dawce na stronę, średnio 12,5U prowadzi do kilkumiesięcznej poprawy, a nawet całkowitego zaniku objawów, po czym następuje stopniowy ich nawrót. Jest to wielki sukces terapeutyczny BoNT w tym zastosowaniu, który pozbawiony jest praktycznie działań niepożądanych, bo leczenie zespołu Frey jest trudne, żeby nie powiedzieć nieskuteczne.

Dermatozy ze świądem to kolejne ciekawe wskazanie do zastosowania BoNT. Autorzy przytaczają prace z notalgia paresthetica, wypryskiem potnicowym, liszajem przewlekłym, w których ostrzyknięcie przynosiło poprawę lub ustąpienie dolegliwości świądowych. Prostota wykonania była związana z ostrzyknięciem BoNT miejsc z nasilonym świądem w tych różnych jednostkach chorobowych (okolica łopatki, dłoń, skóra gładka, pacha). W przypadku świądu efekt działania związany jest z wpływem BoNT na substancje mediatorowe biorące udział w patofizjologii świądu takie jak substancja P, glutaminian i włókna nerwowe c wrażliwe na acetylocholinę.

Za ważne należy uznać leczenie wulwodynii z zastosowaniem BoNT. Pacjentki dotknięte tą dokuczliwą przypadłością porównywaną do neuralgii nerwu trójdzielnego krążą między ginekologiem, dermatologiem i psychiatrą nie spotykając zrozumienia i skutecznego leczenia. W wulwodynii występuje znacznie więcej zakończeń nerwowych w obszarze pochwy niż u zdrowych kobiet lub uszkodzenie nerwu sromowego, co zwiększa wrażliwość na najmniejszy nawet bodziec. Pacjentki zgłaszają ból, pieczenie, palenie w miednicy i pochwie, co znacząco przekłada się na jakość ich życia, stosunki partnerskie i społeczne. Warto pamiętać, że wulwodynia dotyczy kobiet młodych w okresie rozrodczym, a zastosowanie w tym wskazaniu BoNT przynosi zniesienie dokuczliwych objawów i oznacza powrót do normalnego funkcjonowania. Różne są dawki neurotoksyny i miejsca ostrzyknięcia pochwy i otaczających mięśni w miednicy mniejszej, w zależności od ośrodka wykonującego zabieg, czasami pod kontrolą USG.

Kolejne ciekawe zastosowanie BoNT dla dermatologów stanowi leczenie choroby Raynaud lub objawu Raynaud. Na łamach Dermatologii i Kosmetologii Praktycznej 2016,1[41],11:25-32 prezentowano publikację japońskich dermatologów o Vistabelu® zastosowanym w niedokrwieniu i leczeniu owrzodzeń palców rąk w twardzinie układowej. Zastosowanie BoNT w dawce 20U na rękę po stronie dłoniowej w każdy neuronaczyniowy pęczek na wysokości stawu śródręczno-paliczkowego przyniosło zmniejszenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie nasilenia oraz częstotliwości objawu Raynaud do wygojenia owrzodzeń na opuszkach palców rąk u 10 badanych pacjentów. W obecnej pracy przeglądowej, Autorzy powołują się na pracę, w której 84% pacjentów z chorobą Raynaud ostrzykiwanych BoNT (50-100U) odczuwało mniejsze dolegliwości bólowe i zwiększony przepływ krwi. Zwraca uwagę duża rozpiętość dawek BoNT w pracach o chorobie Raynaud (10-100U). Jest to kolejne ciekawe i obiecujące zastosowanie BoNT w spastyczności naczyniowej występującej w chorobie i objawie Raynaud wymagające większych randomizowanych badań.

Kolejne ogromne zastosowanie dla BoNT rodzi chirurgia plastyczna, w której dla lepszych efektów estetycznych gojenia, relaksuje się mięśnie mające wpływ na pracę blizny. Istnieje także grupa prac z różnych ośrodków wykazująca korzystny wpływ BoNT na przebudowę i zmniejszenie przerosłych blizn i keloidów.

Trudno się natomiast odnieść do pojedynczych doniesień o eksperymentalnych zastosowaniach BoNT w chorobach akantolitycznych czy zapalnych. Te niewątpliwie wymagają potwierdzenia na większej grupie pacjentów. Poza tym brakuje randomizowanych, kontrolowanych badań z podwójnie ślepą próbą, które byłyby konieczne dla porównania BoNT z innymi, często stosowanymi, uznanymi formami leczenia.

W podsumowaniu, neurotoksyna, która jest jedną z silniejszych trucizn dla organizmu człowieka, w ostatnich dwóch dekadach stała się lekiem w wielu różnych schorzeniach.

Chociaż nie rozumiemy jeszcze w pełni wszystkich efektów BoNT, to niewątpliwie świat medycyny ustanowił dla niej bezsprzeczne miejsce pod względem bezpieczeństwa, zastosowań i skuteczności terapeutycznej w wielu chorobach neurologicznych, a w przyszłości dermatologicznych.

Related posts

Leave a Comment