26-27 maja 2018, Hotel Warszawianka, Jachranka
„Tête-à-tête z dermatologią” już na stałe wpisało się w kalendarz konferencji dermatologicznych i z roku na rok cieszy się coraz większym zainteresowaniem. Tegoroczna, siódma już edycja, odbyła się pod koniec maja w Jachrance pod Warszawą. Zgromadziła 220 uczestników, a tematem przewodnim był świąd – „Oblicza świądu – od teorii do praktyki”.
Podczas pierwszej sesji – Anatomia świądu – prof. dr hab. n. med. Robert Gniadecki (specjalista w dziedzinie dermatologii, Dania) w przejrzysty sposób omówił patofizjologię świądu. W związku z tym, że zagadnienie jest obszerne, ograniczył zakres swojej prezentacji do tematyki świądu towarzyszącego zapalnym chorobom skóry, czyli do „swędzenia immunologicznego”, którego patogeneza była szeroko badana w przypadkach łuszczycy i atopowego zapalenia skóry. Jak powiedział, patogenezę swędzenia można analizować na dwóch poziomach – 1/ interakcji mediatorów prurygenowych z receptorami w skórze oraz 2/ przekazywania sygnału prurgenicznego do ośrodkowego układu nerwowego, generującego uczucie swędzenia i chęć drapania. Somatyczne jądra czuciowe tylnego rogu rdzenia kręgowego jest obszarem synaptycznych połączeń między włóknami czuciowymi A i C, a interneuronami kręgosłupa. Obecnie wiadomo, że co najmniej 5 rodzajów interneuronów jest zaangażowanych w przekazywanie sygnału świądu, a ich aktywność może być modyfikowana poprzez ukierunkowanie na opioidy k i μ-receptory, receptory serotoniny oraz szereg neuroprzekaźników (w tym peptyd i neuropeptyd Y. Leki powszechnie stosowane do zwalczania swędzenia, takie jak mirtazapina, są ukierunkowane na te neuronalne obwody sygnałowe. Patogeneza swędzenia na obrzeżach jest jednak bardziej złożona. Cytokiny prozapalne (np. TNF-α, IL-13, IL-15, IL-31) nie tylko aktywują swoje receptory poznawcze w neuronach czuciowych, ale również pośrednio stymulują swędzenie, stosując wtórne substancje prurygenowe. Wiążą się one z kolei z receptorami prurgenicznymi z rodziny TRP (potencjał receptorów przejściowych) i GPCR (receptory sprzężone z białkami G).
O świądzie w chorobach skóry mówiła prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz (specjalista w zakresie dermatologii i wenerologii oraz alergologii). Już w pierwszych słowach zaznaczyła, że świąd jest jednym z najbardziej nieprzyjemnych objawów towarzyszących wielu chorobom dermatologicznym, ale nie tylko dermatologicznym, bowiem objaw ten może towarzyszyć wielu zróżnicowanym chorobom ogólnoustrojowym, i co ważne potrafi być pierwszym objawem poważnych schorzeń internistycznych, onkologicznych czy hematologicznych.
Z wystąpienia Pani Profesor dowiedzieliśmy się m.in., że w roku 2007 powstała kliniczna klasyfikacja świądu – klasyfikacja IFSI (International Forum for the Study of Itch), według której na etapie wstępnym pacjent zaliczany jest do jednej z 3 grup:
1. Świąd dotyczy skóry wcześniej zmienionej chorobowo;
2. Świąd dotyczy skóry niezmienionej chorobowo;
3. Świąd dotyczy skórnych zmian wynikających z drapania skóry (strupy, guzki, grudki, przeczosy…)
Następnie pacjent kwalifikowany jest do odpowiedniej kategorii, która uwzględnia mechanizm powstawania świądu. Tutaj mamy następujące mechanizmy:
1. Skórny
2. Świąd układowy
3. Świąd neurogenny
4. Świąd psychogenny
5. Świąd o mieszanej etiologii
6. Świąd o nieznanej etiologii
To co zwykle budzi największe zainteresowanie uczestników konferencji to sposoby leczenia. W tym przypadku leczenia świądu. Na ten temat mówił prof. dr hab. n. med. Adam Reich (specjalista w zakresie dermatologii i wenerologii). Jak powiedział, powszechnie wykorzystywane w terapii przeciwświądowej leki przeciwhistaminowe wykazują swoją aktywność przede wszystkim w pokrzywce i mastocytozie. W innych wskazaniach ich skuteczność przeciwświądowa jest słabiej udokumentowana. Obecnie trwają badania nad opracowaniem nowych leków przeciwświądowych oddziałujących na szlaki mediowane przez substancję P (sarlopitant, tradipitant), kwas lizofosfatydowy czy interleukinę 31 (nemolizumab). Najbliższa przyszłość pokaże czy preparaty te znajdą się na liście leków dermatologicznych. Jak zaznaczył Profesor Reich, w ostatnim czasie coraz częściej w terapii przeciwświądowej stosuje się leki oddziałujące bezpośrednio na układ nerwowy, aby zahamować bodźce świądowe. W leczeniu świądu zastosowanie znalazły leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina), leki przeciwdepresyjne (paroksetyna, wspomniana już przez prof. Gniadeckiego mirtazapina, amitryptylina), czy antagoniści receptora μ-opioidowego (nalokson, naltrekson) lub agoniści receptora κ-opioidowego (nalbufina).
W godzinach popołudniowych odbyła się sesja „Świąd w ujęciu interdyscyplinarnym”. Jako pierwszy wystąpił profesor dr hab. n. med. Rafał Suwiński (specjalista II stopnia w radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej). Mówił o świądzie paraneoplastycznym. Przypomniał, że zespół paraneoplastyczny to objawy lub zespoły objawów towarzyszące chorobie nowotworowej, powstające niezależnie od miejscowego wzrostu guza lub występowania przerzutów odległych. Jednym z takich objawów może być właśnie „bohater” konferencji, czyli świąd. Świąd paraneoplastyczny jest częstym objawem onkologicznym schorzeń hematologicznych (chłoniaki ziarnicze, nieziarnicze, białaczki), może być też objawem guzów litych. W przypadku tych ostatnich jest często jednym z objawów paraneoplastycznych zespołów dermatologicznych takich jak np. złośliwe rogowacenie ciemne, zespół zmian łuszczycopodobnych, rogowacenie dłoni, erytrodermia. Niezależnie od typowych zespołów paraneoplastycznych świąd może być też objawem cholestazy wywołanej upośledzoną drożnością dróg żółciowych w pierwotnych i wtórnych nowotworach wątroby oraz w raku głowy trzustki.
Następnie głos zabrała dr hab. n. med. Grażyna Kamińska-Winciorek (specjalista dermatolog-wenerolog, pasjonatka dermatoskopii), która mówiła o świądzie w onkologii. Zwróciła uwagę na to, że w aspekcie dynamicznego rozwoju nowych terapii onkologicznych zwiększa się również odsetek toksyczności skórnych, często z towarzyszącym świądem, związanych z włączeniem nowoczesnych leków. Występowanie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem wybranych leków onkologicznych znacznie pogarsza jakość życia pacjentów, a w niektórych sytuacjach nawet zmusza do natychmiastowego przerwania terapii czy zmniejszenia dawki, co niestety zmniejsza szansę na wydłużenie czasu całkowitego przeżycia chorego. Wśród terapii onkologicznych wywołujących świąd najczęściej wymienia się m.in. inhibitory EGFR, BRAF, inhibitory szlaku MEK, mTOR. Świąd może również towarzyszyć radioterapii, która powoduje suchość skóry wraz z towarzyszącym złuszczaniem naskórka.
Kolejne wystąpienie dotyczyło tego kiedy świąd jest problemem psychodermatologii a kiedy dermo-psychiatrii. Profesor dr hab. n. med. Anna Zalewska-Janowska (specjalista dermatolog-wenerolog, alergolog i immunolog kliniczny) wraz dr Iwoną Maciaszczyk (specjalista psychiatra) w humorystyczny sposób zarysowały problem, jaki występuje u pacjentów np. z przewlekłym świądem skóry – chronic pruritus, CP. Okazuje się, że pacjenci z CP trafiają pod skrzydła psychodermatologii zazwyczaj dopiero po skorzystaniu z porad wszelkich specjalistów tzw. medycyny somatycznej. Przybywając na wizytę do psychodermatologa czy prościej dermatologa zajmującego się wpływem różnego rodzaju stresorów na skórę, mają nadzieję, że otrzymają od niego „cudowny” lek, likwidujący CP. Panie zwróciły uwagę na to, że pierwszym i podstawowym krokiem w rozmowie z takim pacjentem jest wyjaśnienie pacjentowi ogólnej natury świądu jako objawu/choroby wynikającej ze ścisłej interakcji skóry z układem nerwowym. Drugim krokiem jest wytłumaczenie, że rutynowym postępowaniem w zespole psychodermatologicznym jest wizyta u lekarza psychiatry jako drugiego, a zarazem kluczowego w terapii specjalisty. Jak podkreśliły specjalistki, leczenie psychiatryczne zmierza do poprawy stanu psychicznego co podwyższa próg świądowy, jednocześnie oddziałując na receptory w skórze.
Nie mniej interesujący był wykład dr n. med. Magdaleny Walickiej (specjalista chorób wewnętrznych, endokrynologii i diabetologii). Dotyczył on chorób wewnętrznych powodujących świąd. Szacuje się, że spośród pacjentów skierowanych do dermatologa u 14 do 24% nie stwierdza się pierwotnej, skórnej przyczyny świądu. Doktor Walicka zwróciła uwagę na to, że przewlekły lub uogólniony świąd bez zmian skórnych powinien skłaniać lekarza do poszukiwania ogólnoustrojowej przyczyny dolegliwości. Jak mówiła, w niektórych chorobach wewnętrznych (np. pierwotna marskość żółciowa czy cholestaza ciężarnych) świąd może być objawem dominującym, wyprzedzającym inne objawy choroby lub nawet determinującym rozpoznanie. Poza schorzeniami onkologicznymi, świąd może występować w przebiegu takich chorób układowych jak:
– przewlekła choroba nerek;
– choroby wątroby;
– choroby hematologiczne;
– zaburzenia endokrynologiczne;
– zakażenia HIV i infekcje pasożytnicze.
Drugi dzień Konferencji upłynął pod hasłem „Regeneracja skóry ze świądem – Forum Dermatologa Praktyka”. Z ogromny żalem muszę napisać, że nie mogłam uczestniczyć w tych wykładach. Wspomnę więc tylko krótko, że dr n. med. Barbara Pytrus (specjalista dermatolog) skupiła się na omówieniu zabiegów naprawczych w uszkodzonej skórze (acne excoree), natomiast dr n. med. Marzena Perzanowska-Stefańska (specjalista dermatolog-wenerolog) omówiła praktyczne aspekty leczenia trądziku u pacjentów z suchą skórą/AZS zarówno preparatami stosowanym zewnętrznie jak i lekami doustnymi, a także lecznicze i pielęgnacyjne zabiegi dermatologii estetycznej poprawiające stan nawilżenia skóry, kondycję skóry i utrzymanie jej optymalnych właściwości.
Na zakończenie tej krótkiej relacji pozostaje mi już tylko podziękować za zaproszenie do udziału w tym interesującym wydarzeniu i pogratulować doboru przewodniczących sesji, wykładowców i omawianych tematów.
Autor: Ewa Spyła (opracowano na podstawie wykładów i materiałów kongresowych.
