Dermoskopia, zwana też mikroskopią epilumiscencyjną, choć znana jest od wielu lat, dopiero w latach dziewięćdziesiątych stała się powszechną metodą stosowaną w praktyce dermatologicznej. Od kilkunastu lat stosowana jest w ocenie zmian barwnikowych, umożliwiając wczesne wykrywanie czerniaka i raków skóry. Od czasu jej wprowadzenia powstało wiele kryteriów rozpoznania dla różnych zmian, opierających się na widzianych za pomocą dermoskopii strukturach. Poza samym elementem powiększania (dermoskopy ręczne zwykle mają powiększenia dziesięciokrotne), dermoskopia wizualizuje struktury, które są niewidoczne gołym okiem. Niektórzy dermatolodzy stoją na stanowisku, że dermoskopia wypełnia lukę między dermatologiczną oceną makroskopową zmian skórnych a ich histopatologiczną weryfikacją.
Videodermoskopia jest metodą zbliżoną do dermatoskopii, różni się jednak możliwością przeniesienia obrazu na ekran komputerowy, zapisu obrazu w postaci cyfrowej oraz wykonania precyzyjnych pomiarów. Daje też większe możliwości powiększenia zmiany. Technika cyfrowa umożliwia uzyskanie powiększeń 70-krotnych lub nawet ponad 100-krotnych obserwowanych zmian skórnych.
W ostatnich kilkunastu latach wskazania do dermoskopii rozszerzyły się poza diagnostykę onkologiczną. Znane są charakterystyczne obrazy dermoskopowe dla niektórych chorób zapalnych skóry (np. łuszczycy, wyprysku alergicznego, liszaja płaskiego), pasożytniczych (świerzb), a także chorób włosów i skóry owłosionej głowy (trichoskopia).
Metoda badania trichoskopowego opiera się na technice videodermoskopii, choć w niektórych przypadkach istotne informacje diagnostyczne można uzyskać przy pomocy ręcznego dermoskopu. Obecnie metoda ta stała się „złotym standardem” w diagnostyce chorób włosów. Główną jej zaletą jest możliwość uwidocznienia włosów w ich naturalnym środowisku, obserwacji zachodzących procesów patofizjologicznych w czasie rzeczywistym, możliwość oceny dużej liczby łodyg włosowych w trakcie jednego badania (przede wszystkim przy ujściach mieszków włosowych z oceną procesów okołomieszkowych, ale także na całej długości łodyg) oraz nieinwazyjność badania.
Lekarz oceniając obrazy trichoskopowe ocenia struktury: łodygi włosa (ich grubość, odsetek cienkich włosów tzw. meszkowych, typ krótkich włosów), puste ujścia mieszków włosowych („żółte kropki”, „czarne kropki”, „czerwone kropki”), złuszczanie (rozlane lub przymieszkowe, białe lub żółte), kolor skóry (przebarwienia naskórka, białe obszary) oraz rodzaj naczyń krwionośnych.
Wskazaniem do wykonania badania są wszystkie typy łysienia oraz choroby skóry głowy. Łysienie możemy podzielić na rozlane i ogniskowe. Najczęstsze przyczyny łysienia rozlanego to łysienie androgenowe, łysienie telogenowe i rozlane łysienie plackowate. Łysienie androgenowe dotyczy nie tylko mężczyzn, jest też jedną z najczęstszych przyczyn łysienia u kobiet. Jego podłożem jest genetycznie uwarunkowana predyspozycja mieszków włosowych w okolicach androgenozależnych do miniaturyzacji mediowanej przez androgeny (poziomy hormonów są zazwyczaj w normie). U mężczyzn obserwuje się przesuwanie się linii czołowej owłosienia do tyłu, przerzedzenie włosów w okolicy czołowej i/lub wierzchołkowej. U kobiet łysienie androgenowe pozostawia linię owłosienia nie zmienioną, a łysienie przebiega w sposób bardziej rozlany. Postawienie prawidłowej diagnozy tylko na podstawie objawów klinicznych jest trudne na początku choroby. Przed „erą trichoskopii” często konieczne było badanie histopatologiczne kilku wycinków ze skóry głowy. Trichoskopia daje możliwość bezinwazyjnej obserwacji wszystkich istotnych objawów łysienia androgenowego. Choroba ta polega na stopniowej miniaturyzacji mieszków włosowych (w okolicach androgenozależnych, czyli w okolicy czołowej i ciemieniowych), które produkują coraz cieńsze i krótsze łodygi włosów. W trichoskopii widoczne jest to pod postacią zwiększonego odsetka cienkich i krótkich włosów meszkowych, ponadto grubość łodyg włosowych przestaje być jednorodna (w trichoskopii obserwujemy tzw. heterogeniczność grubości włosów, czyli obok grubych włosów terminalnych mamy włosy pośredniej grubości oraz włosy meszkowe). Kolejnym objawem obserwowanym w tych przypadkach są tzw. „żółte kropki”, czyli puste ujścia mieszków włosowych wypełnione łojem. Żółte kropki odpowiadają zjawisku występującemu w łysieniu androgenowym – mieszkom włosowym w fazie kenogenu (mieszek włosowy jest pusty, a produkcja nowego włosa jest opóźniona o kilka miesięcy – kilka lat). Bardzo istotną cechą łysienia androgenowego, którą obserwuje się w trichoskopii jest utrata jednostek włosowych z trzema łodygami na korzyść jednostek z jedną łodygą (włosy zwykle rosną po 3 w tzw. jednostkach włosowych).
Zaletą badania trichoskopowego jest możliwość obserwacji efektów terapeutycznych. Pierwsza kontrola trichoskopowa najczęściej jest wykonywana po 6 miesiącach od wdrożenia leczenia i często lekarz jest w stanie ocenić efekty leczenia szybciej o kilka miesięcy niż zobaczy je pacjent. Poprawa obserwowana jest jako zmniejszenie ilości żółtych kropek (można je policzyć), zwiększenie grubości łodyg (można je pomierzyć) i zwiększenie odsetka jednostek włosowych z 3 łodygami. Jeżeli po 6 miesiącach widoczna jest poprawa to wiemy, że w perspektywie kolejnych kilkunastu miesięcy możliwe jest dalsze odzyskiwanie włosów. Przychodzi też taki moment w leczeniu, gdy w kolejnych badaniach nie widać już poprawy – wtedy ustala się leczenie podtrzymujące (łysienie androgenowe jest chorobą przewlekłą). To czy jest wystarczające ocenia się znów po kilku miesiącach i w ten sposób można ustalić jak najniższe dawki leków.
Kolejną chorobą, w której trichoskopia ma bardzo dużą wartość prognostyczną warunkującą dobór właściwego leczenia jest łysienie plackowate. W aktywnej fazie choroby trichoskopia ujawnia liczne „włosy wykrzyknikowe” (krótkie włosy przypominające wykrzyknik, charakterystyczne dla łysienia plackowatego), a ich ilość świadczy o aktywności procesu. Typ odrastających włosów ma wartość rokowniczą. Najkorzystniej jest, kiedy obserwuje się tzw. „włosy okrągłe” (inna nazwa „włosy typu świńskiego ogonka”) – krótkie, ciemne, zwinięte w okrągłe struktury. Mniej korzystny rokowniczo jest odrost włosów meszkowych pozbawionych barwnika.
W praktyce klinicznej często kluczowym pytaniem jest czy ogniska wyłysienia są w przebiegu łysienia plackowatego czy bliznowaciejącego (łysienie nieodwracalne – działania terapeutyczne mają na celu zahamowanie progresji choroby). Łysienie bliznowaciejące objawia się w trichoskopii przede wszystkim jako białe obszary pozbawione włosów i pustych ujść mieszków włosowych. Kolejnym etapem w diagnostyce jest postawienie konkretnego rozpoznania (liszaj płaski przymieszkowy, toczeń rumieniowaty ogniskowy, wyłysiające zapalenie mieszków włosowych itd.; każda z tych chorób ma swoje charakterystyczne objawy trichoskopowe, np. czerwone kropki są patognomiczne dla tocznia rumieniowatego ogniskowego).
Nie da się przecenić wartości diagnostycznej w przypadku dzieci z genetycznie uwarunkowanymi chorobami włosów. Są choroby jak np. zespół Nethertona, w których poszukiwanie charakterystycznego włosa tradycyjnymi metodami (badanie mikroskopowe wyrwanych włosów) może trwać latami, a w przypadku trichoskopii możliwe jest znalezienie charakterystycznych struktur (tzw. „włosy bambusowe”) w ciągu jednego, kilkunastominutowego bezinwazyjnego badania. Większość genetycznie uwarunkowanych zaburzeń struktury włosa jest rozpoznawanych już po wykonaniu jednego zdjęcia.
W przypadku podejrzenia grzybicy owłosionej skóry głowy trichoskopia umożliwia szybką wstępną weryfikację rozpoznania (charakterystyczne krótkie łodygi, których nawy są pochodną ich wyglądu: „włosy przecinki”, „włosy korkociągi”, „włosy typu kod morsa”). Oczywiście wszystkie przypadki powinny być potwierdzone w badaniu mikologicznym (badanie w mikroskopie świetlnym i hodowla). W tych przypadkach trichoskopia daje też możliwość monitorowania efektów leczenia (charakterystyczne dla grzybicy krótkie łodygi podczas skutecznego leczenia znikają, a w ich miejsce pojawiają się nowe, rosnące włosy).
Dzięki trichoskopii możliwe jest szybkie różnicowanie pomiędzy łojotokowym zapaleniem skóry głowy a łuszczycą skóry głowy. Często te dwie jednostki chorobowe są trudne do odróżnienia w ocenie klinicznej, a postępowanie terapeutyczne zwykle istotnie się różni. Łuszczyca skóry głowy charakteryzuje się w trichoskopii obecnością rozlanej szarej łuski, pod którą obecne są naczynia kłębuszkowate o linijnym, bardzo regularnym układzie. Łojotokowe zapalenie skóry głowy charakteryzuje się żółtą rozlaną łuską i naczyniami drzewkowatymi (naczynia można uwidocznić w badaniu z zastosowaniem płynu immersyjnego – łuska staje się wówczas przezroczysta).
Podsumowując, trichoskopia to badanie, które w rękach dermatologa jest szybką i bezinwazyjną metodą stosowaną w diagnostyce chorób włosów i skóry głowy. Jej dodatkową zaletą jest możliwość obserwacji zachodzących procesów patologicznych w czasie (ocena efektów leczenia) i możliwość oceny aktywności procesu chorobowego.
Dr n. med. Adriana Rakowska; specjalista dermatolog‑wenerolog; Warszawa
Dermatologia i Uroda Jesień-Zima 2016
