Co nazywamy egzemą
Określenie egzema (inaczej wyprysk) oznacza zmiany skórne o podłożu zapalnym, będące reakcją na wybrane czynniki zewnętrzne (egzogenne) lub uwarunkowaną przez czynniki wewnętrzne (endogenne). Nie jest to stan związany z infekcją skóry, choć ta może dołączyć się jako powikłanie wyprysku. Dlatego egzemą nie można się zarazić. W zależności od nasilenia i czasu trwania, zmiany skórne przybierają różną formę – ostrego, podostrego lub przewlekłego wyprysku. W ostrej fazie dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i ich przesiąkania, w wyniku czego powstaje zaczerwienienie i obrzęk skóry. Wraz z nasileniem procesu pojawiają się grudki i pęcherzyki, a nawet pęcherze, co prowadzi do nadżerek i sączenia. Ostrej fazie wyprysku zwykle towarzyszy ból, pieczenie, ale też i świąd. Kiedy zmiany stają się mniej nasilone i pokrywają się żółtawymi strupami, zmniejsza się rumień i obrzęk, wyprysk przechodzi w fazę wyprysku podostrego. W wyniku długotrwałego procesu zapalnego powstają zmiany określane wypryskiem przewlekłym. Dochodzi do pogrubienia naskórka z jego nasilonym złuszczaniem i wzmożonym poletkowaniem powierzchni, skóra staje się pogrubiała i mniej elastyczna, przypominając swoim wyglądem „skórę słonia”. Stan ten określa się lichenizacją. Suchość skóry przyczynia się do powstawania pęknięć, a w wyniku nasilonego świądu skóry i drapania pojawiają się przeczosy. Samo drapanie jeszcze bardziej przyczynia się do podtrzymania stanu zapalnego i pogłębienia lichenizacji.
Istnieje kilka typów wyprysku, ale w dalszej części artykułu zajmiemy się wypryskiem atopowym (atopowym zapaleniem skóry) oraz wypryskiem kontaktowym (kontaktowe zapalenie skóry). Jeśli chodzi o ten drugi, to ze względu na przyczyny i związane z tym mechanizmy powstania zmian skórnych, wyodrębnia się wyprysk kontaktowy z podrażnienia i alergiczny. W rzeczywistości sytuacja może być bardziej skomplikowana i różne typy wyprysku mogą się na siebie nakładać. Nie są to łatwe sprawy, ale postaramy się to sobie wyjaśnić w tym artykule.
Atopowe zapalenie skóry
Atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy), choć zaliczane do grupy wyprysku endogennego (zmiany zależne od czynników wewnątrzpochodnych) przedstawiane jest od dłuższego już czasu jako oddzielne zagadnienie. Jest to jedno z najbardziej powszechnych schorzeń skóry, z częstością występowania w populacji małych dzieci nawet do kilkunastu procent. Zmiany wypryskowe mają przewlekły i nawrotowy charakter i zwykle towarzyszy im wybitnie nasilony świąd i lichenizacja.
Przyczyny
Atopowe zapalenie skóry należy do grupy chorób rozwijających się na podłożu skazy atopowej. Pod pojęciem skazy atopowej (atopii) kryje się defekt związany z patologiczną, nadmierną odpowiedzią na środowiskowe bodźce stymulujące takie jak związki drażniące, alergeny, a także z tendencją do nadmiernego wytwarzania immunoglobulin E (IgE). Oprócz zmian skórnych mogą występować objawy ze strony śluzówek nosa, spojówek i oskrzeli (astma). Są to schorzenia uwarunkowane genetycznie i u poszczególnych członków rodziny często mogą występować różne postacie atopii.
Podłoże genetyczne jest niezaprzeczalnie niezmiernie istotne, ale wraz z rozwojem cywilizacji i chemizacją życia obserwuje się wzrost populacji osób z chorobami atopowymi. Toteż udział czynników zewnętrznych jest również ważny dla wyzwolenia objawów atopowych. Czynniki genetyczne warunkują zaburzenia w układzie immunologicznym dotyczące limfocytów T jak i komórek Langerhansa. Przyczynia się to do zwiększonej produkcji zarówno swoistych immunoglobulin IgE, skierowanych przeciwko alergenom pokarmowym (np.: białko mleka krowiego, białko jaja kurzego) lub powietrznopochodnym (np.: roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt, pyłki traw) jak i nieswoistych. Poza tym dochodzi do wzmożonej zapadalności na infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Zjawiska te nie muszą jednak występować u wszystkich osób z atopowym zapaleniem skóry. Kiedyś sądzono, że w związku z zaburzeniami w układzie immunologicznym osoby z atopią mają obniżoną zdolność rozwinięcia alergii kontaktowej, ale okazało się to nieprawdą, bo nawet dzieci z atopowym zapaleniem skóry mogą się uczulić m.in. na składniki stosowanych kremów i maści. Toteż osoby z atopowym zapaleniem skóry stanowią ważną grupę, jeśli chodzi o alergię kontaktową na kortykosteroidy stosowane w leczeniu zmian wypryskowych. Genetycznie uwarunkowane są również zaburzenia w funkcjonowaniu skórnej bariery ochronnej, co wiąże się ze zmienionym składem lipidów (tłuszczy) naskórka, w tym głównie ceramidów, jak i niedoboru istotnego białka – filagryny. Są to istotne czynniki utrzymujące właściwe nawilżenie skóry i kiedy ich zabraknie skóra staje się sucha, złuszczająca, bardziej narażona na zasiedlenie przez mikroorganizmy (w tym przez gronkowca złocistego) i oddziaływanie substancji drażniących i potencjalnie alergizujących. W związku z tym, osoby z atopowym zapaleniem skóry wykazują szczególną łatwość rozwinięcia zmian wypryskowych zarówno w mechanizmie niealergicznym jak i alergicznym. Skóra w atopowym zapaleniu skóry nawet bez obecnych zmian wypryskowych jest liczniej zasiedlona przez gronkowca złocistego, którego liczba wzrasta w przewlekłych zmianach wypryskowych, a jeszcze bardziej podczas zaostrzeń. Jest to bardzo ważny czynnik nasilający przebieg atopowego zapalenia skóry. Podobnie, zasiedlenie skóry głowy i szyi przez lipofilny grzyb drożdżakowy Pityrosporum ovale w okresie dojrzewania może znacznie wpływać na zaostrzenie przebiegu wyprysku zwłaszcza u nastolatków i młodych dorosłych pacjentów. Nie mniej istotne dla zaostrzeń atopowego zapalenia skóry, choć nie do końca jeszcze zrozumiałe, są czynniki neuroimmunologiczne – czyli wpływ czynników psychogennych (udział układu nerwowego poprzez tzw. neuromediatory) na układ immunologiczny. Od dawna zaobserwowano, że pod wpływem stresu może dojść do nasilenia świądu (drapanie samo w sobie przyczynia się do nasilenia stanu zapalnego), ale też bezpośrednio do zaostrzenia zmian wypryskowych. Warto wspomnieć, że na przebieg atopowego zapalenia skóry wpływ mają również czynniki środowiskowe (klimatyczne) – suche, zimne powietrze w okresie zimnych pór roku wpływa negatywnie, nasilając suchość skóry, natomiast w okresie letnim zwykle dochodzi do poprawy w wyniku korzystnego oddziaływania słońca, jednak przy bardzo wysokich temperaturach i dużej wilgotności, kiedy zwiększa się wydzielanie potu, może dochodzić do zaostrzeń.
Fazy atopowego zapalenia skóry
Obraz kliniczny zależy od wieku pacjenta, dlatego w przebiegu atopowego zapalenia skóry wyróżnia się trzy fazy. W pierwszej fazie, tzw. wyprysk atopowy wczesnego dzieciństwa (do końca 2 roku życia), zmiany zajmują najczęściej policzki i skórę owłosioną głowy, mogą być jednak rozsiane na tułowiu, zajmować ręce i stopy oraz wykazywać tendencje powstawania na powierzchniach zgięciowych kończyn. Wykwity skórne często mają charakter wyprysku ostrego/podostrego. Są sączące i mogą ulegać wtórnej infekcji bakteryjnej. Powstają przeważnie około 3 miesiąca życia i w około 50% przypadków ustępują do końca 2 roku życia. Jednak wczesny początek zmian atopowego zapalenia skóry często bywa sygnałem ryzyka rozwinięcia objawów ze strony układu oddechowego – astmy oskrzelowej. Druga faza, czyli wyprysk atopowy późnego dzieciństwa, zwykle jest kontynuacją wcześniejszych zmian, ale objawy wyprysku mogą wystąpić po raz pierwszy i zwykle dochodzi do tego około 4 roku życia. W okresie tym, zmiany skórne wykazują tendencję do zajmowania powierzchni zgięciowych dużych stawów (stawy łokciowe, kolanowe, nadgarstki), ale mogą zajmować też skórę twarzy, rąk i stóp lub być bardziej rozsiane na kończynach czy tułowiu. Wykwity skórne mają bardziej podostry charakter z coraz wyraźniejszą tendencją do przewlekłych zmian typu „suchego” wyprysku z lichenizacją, nasilonym świądem i przeczosami. Objawy mogą ustępować około 10-12 roku życia lub przejść w trzecią fazę – wyprysk atopowy okresu młodzieńczego i osób dorosłych. W tym okresie zmiany skórne nadal mają tendencję do zajmowania zgięć dużych stawów, ale występują też na grzbietach rąk, twarzy, górnej części klatki piersiowej i barkach. Mogą jednak być bardziej rozsiane, zajmować duże powierzchnie skóry tak jak w każdej z faz wyprysku atopowego, bowiem w najcięższych przypadkach może dojść do uogólnienia stanu zapalnego na całą skórę ciała. Zwykle dominują zmiany o charakterze przewlekłym z nasiloną suchością skóry i lichenizacją, uporczywym świądem i przeczosami. W okresach zaostrzeń przybierają one jednak postać wyprysku ostrego/podostrego ze zwiększoną możliwością wtórnej infekcji. Świąd w przebiegu atopowego zapalenia skóry zwykle nasila się w nocy i przyczynia się do bezsenności, wyczerpania i rozdrażnienia.
Diagnostyka
W okresie wczesnodziecięcym duże znaczenie może mieć alergia pokarmowa (najczęściej alergia na krowie mleko, jajka), ale w tym okresie istnieją duże trudności w interpretacji testów, więc często ważniejsza wydaje się wnikliwa obserwacja i eliminacja podejrzanych pokarmów oczywiście pod ścisłym nadzorem lekarza. Im starszy pacjent tym większe znaczenie alergenów powietrznopochodnych – roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt, alergia na pyłki roślin. Jednak i tutaj ważna jest obserwacja, czy dodatnie testy diagnostyczne korelują z przebiegiem schorzenia.
W diagnostyce alergii na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne stosuje się badania krwi na obecność swoistych IgE (tzw. RAST), punktowe testy skórne (prick tests, zadrapanie skóry i nanoszenie alergenu w celu wykrycia dodatniej na niego reakcji), a także ostatnio coraz bardziej wykorzystywane tzw. atopowe testy płatkowe (atopy patch test), które wykonuje się w podobny sposób jak z klasycznymi alergenami kontaktowymi. Badanie krwi na obecność swoistych IgE stosuje się również w odniesieniu do lipofilnego drożdżaka Pityrosporum ovale.
W przypadku podejrzenia udziału w przebiegu atopowego zapalenia skóry alergii kontaktowej, zwłaszcza jeśli zmiany skórne zlokalizowane są w obrębie skóry rąk, przeprowadza się tzw. próby płatkowe (patch tests), które omówione zostaną w dalszej części.
Wspomniane badania i testy są pomocne, ale zawsze ważna jest ich interpretacja i nie można zapomnieć jak istotne znaczenie dla całego przebiegu atopowego zapalenia skóry ma zaburzenie funkcji bariery naskórkowej i nieswoiste czynniki zaostrzające.
Wyprysk kontaktowy
Obejmuje grupę zmian skórnych powstałych w miejscu zadziałania na skórę substancji o właściwościach drażniących (wyprysk kontaktowy z podrażnienia) lub w wyniku kontaktu z substancją posiadają zdolność wywołania alergii, z którą dana osoba zetknęła się już wcześniej w życiu codziennym lub w pracy zawodowej (wyprysk kontaktowy alergiczny). Są to więc typowe przykłady wyprysku zewnątrzpochodnego lub inaczej egzogennego. Niezależnie od typu wyprysku, w wyniku stanu zapalnego skóra pozbawiona jest w mniejszym lub większym stopniu funkcji bariery naskórkowej, o czym zawsze warto pamiętać podczas terapii.
Wyprysk kontaktowy z podrażnienia
(inaczej NIEALERGICZNY)
W przypadku tego typu wyprysku, zmiany skórne powstają na drodze nieswoistej reakcji, w następstwie działania drażniącego różnych substancji i nie wymaga to wstępnego uczulenia. Można je wywołać u każdego człowieka, zależne jest to tylko od czasu trwania ekspozycji na daną substancję drażniącą i jej stężenia, wiąże się to jednak również z pewną predyspozycją osobniczą. Na tego typu powstanie zmian skórnych bardziej narażone są osoby z atopią, o czym wspomniano już wcześniej, ale również inne osoby z chorobami skóry, gdzie uszkodzona jest funkcja ochronnej bariery naskórka. Mechanizm powstania zmian skórnych jest bardzo różny i zależny od danej substancji. Ze względu na siłę działania, związki pierwotnie drażniące można podzielić na silne (absolutne) i łagodne (względne) podrażniacze. Te pierwsze mogą wywołać objawy już w czasie pierwszego kontaktu ze skórą, przy czym zmiany w różnym stopniu mogą przypominać oparzenia cieplne. Do takich sytuacji obecnie dochodzi rzadko i główną przyczyną niealergicznego wyprysku kontaktowego są łagodne podrażniacze. Powodują one przeważnie typowe zmiany wypryskowe, które powstają zwykle po dłuższym czasie stykania się z tymi związkami. Zmiany skórne często utrzymują się przez dłuższy czas po przerwaniu kontaktu z daną substancją drażniącą. Związki pierwotnie drażniące występują powszechnie i mamy z nimi kontakt na co dzień, a należą do nich m.in. mydła i detergenty, oleje i rozpuszczalniki, skórki owoców cytrusowych. Nawet sama woda przy wielokrotnym kontakcie ze skórą może przyczynić się do wywołania wyprysku. Niektóre substancje drażniące mogą też posiadać zdolność wywoływania alergii kontaktowej, a poza tym sam wyprysk z podrażnienia ułatwia powstanie alergii kontaktowej. Sytuacja może więc być bardziej skomplikowana niż by się to wydawało, zwłaszcza, że tego typu zmiany najczęściej dotyczą skóry rąk. W ustaleniu przyczyny ważny jest dokładny wywiad z pacjentem i przeprowadzenie tzw. testów płatkowych w celu wykluczenia alergii kontaktowej, ale o tym za chwilę.
Alergiczny wyprysk kontaktowy
Za powstanie zmian skórnych odpowiedzialna jest reakcja immunologiczna typu IV, tzw. reakcja opóźniona (nazwa podkreślająca, że czas reakcji od zetknięcia się z substancją uczulającą może wynosić od 48 do 72 godzin) lub inaczej reakcja komórkowa (zwrócenie uwagi na udział komórek układu immunologicznego skóry: limfocytów T, komórek Langerhansa, komórek naskórka – keratynocytów i innych). Substancje zewnętrzne kontaktują się z powierzchnią skóry, a wnikając przez naskórek wyzwalają odpowiedź immunologiczną, która składa się z dwóch faz: indukcji (uczulenia) i wyzwolenia reakcji. Tak więc zmiany wypryskowe można wywołać jedynie u osoby nadwrażliwej na dany alergen. Zmiany wypryskowe początkowo powstają w miejscu kontaktu z daną substancją, ale z czasem dochodzi do sytuacji, kiedy zmiany pojawiają się w odległych miejscach (wyprysk krwiopochodny tzw. idy) lub ulegają uogólnieniu. Alergiczny wyprysk kontaktowy powstaje też czasem w innych miejscach niż pierwotny kontakt z alergenem, poprzez przeniesienie go na obszar bardziej cienkiej i przez to bardziej podatnej skóry na powstanie takiej reakcji, tak jak w przypadku skóry wokół oczu i szyi (np.: reakcja na lakiery do paznokci). Zmiany wypryskowe mogą wystąpić pod wpływem tzw. alergenów powietrznopochodnych, czyli substancji unoszących się w powietrzu (np.: lotne olejki eteryczne). Zajęta jest wtedy najczęściej skóra twarzy, a zwłaszcza okolica oczu, ale zmiany mogą się pojawić też na innych odsłoniętych częściach ciała. W odniesieniu do wyprysku rąk, to dla alergicznego wyprysku kontaktowego charakterystyczne jest zajęcie powierzchni grzbietowej rąk. Jednak sytuacja bywa zwykle bardziej skomplikowana, bo zachodzi tutaj szczególna możliwość nakładania się zmian z podrażnienia i alergicznych. Zmiany wypryskowe na skórze stanowią najczęstszy, ale nie jedyny objaw alergii kontaktowej (objawy ze strony śluzówek jamy ustnej, oczu, narządów płciowych, odrzucanie implantów ortopedycznych i stomatologicznych). W obrębie samej skóry reakcja może przybierać inną postać niż wyprysk, tak jak jest to w przypadku reakcji na barwniki tatuaży – zmiany ziarniniakowe, liszajowate.
Podobnie jak związki drażniące, tak i substancje wywołujące alergię kontaktową można podzielić na silne i słabe alergeny ze względu na ich potencjał wyzwalania uczulenia. Opisano tysiące związków chemicznych (substancje o małej cząsteczce) będących alergenami kontaktowymi. Do najczęściej wywołujących alergię kontaktową należą metale (nikiel, chrom, kobalt), substancje zapachowe (perfumy, kosmetyki, środki czystości), konserwanty (będące składnikami kosmetyków, środków czystości, olejów / smarów przemysłowych, farb), barwniki (farby do włosów, ubrania), składniki gumy, tworzywa sztuczne i wiele innych. Te same substancje mogą uczulać w życiu codziennym jak i w pracy zawodowej.
Do grup zawodowych o zwiększonym ryzyku wystąpienia alergii kontaktowej w związku z wykonywaną pracą należą m.in.: fryzjerzy (alergia na nikiel – narzędzia fryzjerskie, składniki preparatów do włosów – barwniki, konserwanty, substancje zapachowe, alergeny rękawiczek gumowych), masażyści (alergia na olejki eteryczne szczególnie w gabinetach spa), stylistki paznokci (uczulenie na żywice akrylowe w żelach i klejach do paznokci), pracownicy służby zdrowia (uczulenie związane z alergenami rękawiczek gumowych), pracownicy budowlani (alergia na chrom zawarty w cemencie), mechanicy samochodowi (alergia na metale, konserwanty zawarte w smarach i płynach samochodowych). Większość z tych zawodów naraża też na wystąpienie wyprysku z podrażnienia. Dlatego wykonywanie m.in. tych zawodów nie jest polecane dla osób z atopowym zapaleniem skóry, ze względu na znacznie łatwiejsze powstanie zarówno wyprysku z podrażnienia jak i alergii kontaktowej.
W zapanowaniu nad alergicznym wypryskiem kontaktowym najważniejsze jest przerwanie kontaktu z alergenem, choć nie prowadzi to do natychmiastowego ustąpienia objawów, a wręcz przeciwnie, przez pewien czas zwykle ulegają one jeszcze nasileniu. Substancja będąca alergenem uruchamia reakcję, która do wyciszenia wymaga więcej czasu niż wynikałoby to z faktu usunięcia czynnika sprawczego. Żeby ustalić przyczynę wyprysku, oprócz dokładnego wywiadu i badania lekarskiego, niezbędne jest przeprowadzenie tzw. testów płatkowych. Zwykle u wszystkich pacjentów stosuje się zestaw najczęściej uczulających alergenów (tzw. zestaw standardowy), a w zależności od wywiadu uzupełnia się go testami z innymi potencjalnie odgrywającymi rolę substancjami. Badane substancje w cienkich, małych komorach naklejane są na plecy na 48 godzin. Po tym czasie zostają one zdjęte i dokonuje się pierwszego odczytu (w tym samym dniu lub na drugi dzień). Drugi odczyt powinien mieć miejsce w 7 dniu, co zmniejsza ryzyko przeoczenia reakcji na niektóre szczególne związki jak kortykosteroidy czy neomycynę. Wystąpienie reakcji skórnej w danym miejscu potwierdza alergię kontaktową na tę substancję. Można więc inaczej powiedzieć, że testy płatkowe to kontrolowane wywołanie alergii kontaktowej na minimalnym obszarze skóry w celach diagnostycznych.
Mimo próby zapanowania nad ryzykiem powstawania alergii kontaktowej na znane już związki poprzez zmniejszanie stosowanych stężeń tych substancji lub zastępowanie silnie uczulających substancji innymi związkami, a także poprzez wprowadzanie działań profilaktycznych zmniejszających kontakt z potencjalnie uczulającymi związkami, problem alergii kontaktowej jest jak najbardziej aktualny. I tak, biorąc pod uwagę choćby kosmetykę – nadal istnieje problem np.: z substancjami zapachowymi, barwnikami farb do włosów, konserwantami, ale powstały też nowe kłopoty chociażby związane ze stosowaniem żywic akrylowych do stylizacji paznokci czy barwników wykorzystywanych do tatuaży.
Postępowanie
Najważniejsze jest ustalenie i unikanie czynników przyczynowych lub zaostrzających/sprzyjających utrzymywaniu się wyprysku. Patrz powyżej.
Odpowiednia pielęgnacja skóry
Jest to bardzo ważny punkt w postępowaniu w przypadku wyprysku niezależnie od jego typu / wywołujących go czynników, zwłaszcza kiedy przechodzi on w fazę wyprysku przewlekłego, i absolutnie niezbędny w odniesieniu do osób z atopowym zapaleniem skóry, nawet w okresie ustąpienia aktywnych zmian skórnych, w celu zapobiegnięcia ich nawrotowi. Do pielęgnacji skóry zaleca się stosowanie miejscowo specjalnych preparatów zarówno do mycia jak i natłuszczania skóry. Oparte są one o emolienty, czyli substancje nawilżająco-zmiękczające (np.: wazelina, parafina, tzw. hipoalergiczna lanolina) i humektanty, czyli substancje mające zdolność wiązania i zatrzymania wody w naskórku (np.: glicerol, mocznik, kwas mlekowy, glikol propylenowy).
Środki te pomagają w odbudowie zaburzonej funkcji bariery naskórkowej, przez co zmniejszają negatywne oddziaływanie substancji drażniących i alergizujących, zmniejszają kolonizację mikroorganizmów, a poprzez wzrost uwodnienia skóry zwiększają skuteczność stosowanych miejscowo preparatów leczniczych z kortykosteroidami. To wszystko przyczynia się do szybszej normalizacji stanu skóry. Takie efekty potwierdzają zarówno badania kliniczne jak i obserwacje w praktyce lekarskiej. Dość często spotyka się pacjentów, którzy uporczywie stosują miejscowo jedynie preparaty kortykosteroidowe i to silnie działające, zapominając o natłuszczaniu/nawilżaniu skóry specjalnymi do tego preparatami, i narzekają, że nic im nie pomaga. Kiedy wreszcie zaczynają stosować preparaty emolientowe sami zauważają,że skóra zaczyna inaczej odpowiadać na dotychczas niezupełnie skuteczną terapię aplikowanymi miejscowo sterydami. Przy zalecaniu stosowania preparatów emolientowych wraz z środkami kortykosteroidowymi powstaje pytanie, w jakiej kolejności aplikować preparaty emolientowe i środki kortykosteroidowe – najpierw emolient a później steryd, czy najpierw steryd a później emolient? Nadal jest to dość dyskusyjne i za każdym stanowiskiem stoją mocne argumenty, ale bardziej logiczne wydaje się natłuszczanie całej skóry preparatem emolientowym, a następnie po kilku minutach smarowanie zmian wypryskowych preparatem sterydowym – po naniesieniu emolientu na skórę zmiany wypryskowe stają się bardziej widoczne, przez co dokładniej wiadomo, gdzie należy zastosować preparat sterydowy, a bardziej nawilżona skóra jest zarazem bardziej podatna na przyjęcie preparatu sterydowego. Warto zastosować tzw. reżim emolientowy – używać tylko tego typu środków w postaci olejków do kąpieli i pod prysznic, specjalnych syndetów do mycia skóry, odpowiednich emulsji i kremów. Preparaty te są dostępne w szerokim asortymencie w aptekach, gdzie można zarazem uzyskać pomoc w ich doborze. Co do mycia rąk, to zamiast częstego stosowania wody i mydła należy używać specjalnych preparatów spirytusu do dezynfekcji rąk. Potwierdzono w licznych badaniach, że takie postępowanie w mniejszym stopniu niż woda i mydło wpływa na uszkodzenie funkcji bariery skórnej.
Leczenie farmakologiczne
Typowo stosowane są miejscowo różne sterydy (kortykosteroidy). To, jak silny środek wybrać i w jakiej formie zależy od fazy zmian wypryskowych. W ostrym wyprysku, sterydy stosuje się w postaci aerozolu, roztworu /emulsji lub żelu/kremu. Kiedy zmiany są wysiękowe łatwo dochodzi do nadkażenia bakteryjnego lub drożdżakowego i wtedy albo stosuje się preparaty skojarzone (steryd + antybiotyk, steryd + środek przeciwgrzybiczy) lub równolegle z miejscowo stosowanym sterydem antybiotyk doustnie. W miarę jak zmiany wypryskowe stają się przewlekłe stosuje się sterydy w postaci kremu i maści. Zawsze wskazane jest stopniowe zmniejszanie częstości nanoszenia preparatów sterydowych do pełnego ustąpienia wyprysku, a nie tylko stosowanie przez krótki czas, kiedy zmiany są nasilone. Takie postępowanie pozwoli w bardziej skuteczny sposób zapanować nad przebiegiem choroby i zmniejszyć ryzyko nawrotu. Skrócenie trwania kuracji, zwłaszcza przy bardzo nasilonym świądzie i drapaniu skóry, można uzyskać stosując preparaty sterydowe w okluzji, ale zawsze musi odbywać się to na zlecenie i pod kontrolą lekarza.
Zwłaszcza kiedy wyprysk zlokalizowany jest w obrębie twarzy i szyi i ma charakter nawrotowy, tak jak jest to w przypadku atopowego zapalenia skóry, stosowanie preparatów sterydowych (nawet tych najsłabszych) powinno być ograniczone w tej okolicy, w celu uniknięcia działań niepożądanych. Miejsce sterydów w tym przypadku powinny zająć preparaty środków immunomodulujących – inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus). Stosowanie tych środków sprzyja zmniejszeniu ryzyka alergii kontaktowej na sterydy, które choć stosowane w celu zwalczenia wyprysku same mogą przy długotrwałym stosowaniu być przyczyną występowania tych zmian, co można wykryć przeprowadzając próby płatkowe. W dodatku inhibitory kalcyneuryny zaleca się stosować w tzw. leczeniu podtrzymującym i po okresie stosowania ich dwa razy dziennie, kiedy uzyska się poprawę zmian skórnych, aplikuje się je 3-2 razy w tygodniu przez długi czas aż do pełnej stabilizacji skóry. Przy nawrotach zmian skórnych powraca się ponownie do smarowania skóry dwa razy dziennie.
W celu zmniejszenia świądu często przepisywane są leki przeciwhistaminowe („tabletki na alergię i świąd”). Jednak znaczenie tego typu leczenia w wyprysku kontaktowym jest ograniczone. W przypadku atopowego zapalenia skóry, środki te mogą być jednak korzystne i warto je wypróbować, choć zdania na ten temat są nadal podzielone.
Kiedy zmiany wypryskowe mają ostry przebieg, duże nasilenie i w dodatku są rozległe, w celu złagodzenia przebiegu choroby można zastosować przez krótki czas ogólnie kortykosteroidy, ale nigdy nie powinno być to leczenie przewlekłe. W najcięższych przypadkach atopowego zapalenia skóry lekarz może zalecić inne leki immunosupresyjne podawane ogólnie, a w przypadkach uciążliwego wyprysku rąk kurację kapsułkami z alitretynoiną należącą do grupy retinoidów, będących pochodną witaminy A.
Światłolecznictwo
Podczas leczenia światłem stosuje się różne długości promieniowania ultrafioletowego. W przypadku ostrych zmian atopowego zapalenia skóry najbardziej korzystne mogą być naświetlania wąskozakresowym promieniowaniem UVA1 (340-400 nm), natomiast bardziej przewlekłych – szerokozakresowym promieniowaniem UVB (290-320 nm) lub wąskozakresowym promieniowaniem UVB (311nm) tzw. TLO1, które przy bardzo nasilonym świądzie można połączyć z szerokozakresowym promieniowaniem UVA. W uporczywym wyprysku rąk i stóp można stosować naświetlania TLO1 lub tzw. PUVA terapię (stosowanie środka uwrażliwiającego na świtało + naświetlania promieniowaniem UVA).
To tylko przykłady różnych możliwości tego typu terapii wyprysku.
Podsumowanie
Kiedy ma się problemy ze zmianami skórnymi typu wyprysku, warto udać się do lekarza. Z tego krótkiego przeglądu najważniejszych odmian wyprysku wynika, że problem może być dość złożony i dopiero odpowiednia diagnostyka wraz z właściwą interpretacją badań i testów pozwoli na ustalenie czynników przyczynowych i zaostrzających przebieg choroby. Bez tego trudno uzyskać poprawę, nawet kiedy stosuje się silne środki terapeutyczne. Warto jednak pamiętać, że nie zawsze musi być to alergia i należy zwrócić też uwagę na inne czynniki. Zawsze trzeba uwzględnić w leczeniu właściwą pielęgnację skóry z wypryskiem, bowiem jej funkcja bariery ochronnej jest nadwątlona i potrzebuje wsparcia – to ważny element terapii dla uzyskania szybszej i bardziej trwałej poprawy stanu skóry.
Autor: dr n. med. Katarzyna Prystupa-Chalkidis, specjalista dermatolog-wenerolog,
Klinika Dermatologiczna, Skaraborg Sjukhuset Skovde, Szwecja
