„Pamiątki” z wakacji

Wakacje mają to do siebie, że ile by nie trwały zawsze są za krótkie. Po wakacjach pozostają nam wspomnienia i pamiątki. Niekiedy są to pamiątki, których chętnie byśmy się pozbyli. W gabinecie dermatologicznym zaczynają się wizyty z powodu przebarwień posłonecznych, pozostałości po oparzeniach słonecznych i nie tylko, nowych zmarszczek i suchej skóry, nasilonego trądziku, który miał ustąpić na wakacjach i chorób przywożonych z dalekich stron.

 

Oparzenia

Ponieważ lubimy się opalać, najczęściej zmiany wywołane są działaniem promieni ultrafioletowych. Słońce powoduje oparzenie, które z biegiem czasu ulega przebarwieniu pozapalnemu zwanemu opalenizną. Często zdarza się, że skóra nie opala się równomiernie i w niektórych miejscach bywa jaśniejsza. Wynika to z różnej grubości naskórka, złuszczania się naskórka, nie tyko w procesie fizjologicznego łuszczenia, ale także przy współistnieniu atopowego zapalenia skóry i innych stanów zapalnych przebiegających ze złuszczaniem. Mówimy wtedy o tzw. łupieżu białym (pityriasis alba), który obserwuje się często u dzieci z atopowym zapaleniem skóry na policzkach oraz na ramionach, w przegubach łokci. Jeżeli zawczasu wyeliminuje się stany zapalne skóra opala się normalnie. W tych przypadkach wyleczenie zapalenia skóry preparatami steroidowymi, takrolimusem, pimekrolimusem i natłuszczaniem przywraca zdolność do normalnego, prawidłowego zabarwiania się naskórka.

 

Odbarwienia i przebarwienia

Przy nadmiernym korzystaniu ze słońca można doprowadzić do odbarwień trwających długo, a polegających na uszkodzeniu melanocytów w warstwie podstawnej. Znane są przypadki powstawania odbarwień przypominających bielactwo, po silnym oparzeniu na solarium, podczas którego powstały pęcherze.

Również niedawne ogniska łupieżu pstrego nie podlegają szybkiej repigmentacji w trakcie opalania się i nie pomoże tu dodatkowe leczenie przeciwgrzybicze. Drożdżaka najczęściej już nie ma, są natomiast jego skutki, które trwają nawet kilka miesięcy. Jest to zasługa kwasu azelainowego produkowanego przez kolonie drożdżaka i mającego działanie odbarwiające skórę.

Innym problemem są przebarwienia posłoneczne. Szczególnie często dotyczą one twarzy u kobiet. W części przypadków odpowiedzialne za to są hormony własne, a w części przyjmowane przez kobiety. Melazma, czyli ostuda, zmniejsza swoje nasilenie zimą, a zaznacza się latem. Nawet krótka ekspozycja na słońce powoduje nawrót. Skuteczne są pilingi z zastosowaniem kwasów kojowego, azelainowego, fitowego, arbutyny i witaminy C, ale każda nowa ekspozycja na światło powoduje nawrót. Natomiast kwas migdałowy powoduje odbarwienie, ale w stopniu zbyt małym, aby skutecznie leczyć przebarwienia tego typu. Ostatnio ukazały się prace mówiące o roli światła widzialnego w utrzymywaniu się ostudy. Ochrona przed światłem widzialnym o dużym natężeniu jest trudna i na razie tylko filtry odbijające światło mogą pomóc w jego redukcji.

 

Zmiany naczyniowe

Zapomina się także o roli światła podczerwonego, ciepła w wywoływaniu i podtrzymywaniu zmian o charakterze naczyniowym. Nie chodzi tu tylko o takie fotodermatozy jak np. toczeń rumieniowaty, wielopostaciowe osutki świetlne dokuczające pacjentom wczesną wiosną lub pokrzywki świetlne. Na te dwa ostatnie schorzenia najczęściej pomagają leki antyhistaminowe przyjmowane profilaktycznie. Większość pacjentów z trądzikiem różowatym zapomina o roli ciepła, a nie tylko światła, w podtrzymywaniu rozszerzeń naczyniowych na twarzy. Same filtry UV chociaż pomagają, nie mogą zabezpieczyć w dostatecznym stopniu przed nasileniem rumienia. Należy wcześniej pamiętać, aby chronić się przed agresywnym działaniem upału (a zimą przed mrozem). Stale dyskusyjne jest stosowanie filtrów UV w spray’u. Obawy budzi sposób aplikacji. Drobne krople substancji czynnej na skórze nie zawsze łączą się i pozostawiają pomiędzy sobą pustą przestrzeń, która już nie jest chroniona przed UV. Poza tym nie wiadomo, czy wdychanie aerozolu pozostaje bez wpływu na nasze zdrowie. Szczególnie dotyczy to dzieci.

 

Trądzik

O ile początkowo słońce zmniejsza stany zapalne i poprawia wygląd w trądziku pospolitym, to pod koniec lata w warunkach odczynowego pogrubienia naskórka i przy nadprodukcji łoju pojawiają się ponownie zmiany zaskórnikowe. Są to zaskórniki zamknięte, umiejscowione z strefach łojotokowych: na twarzy (strefa T), na dekolcie i na plecach. Miejscowe leki złuszczające i retinoidy na ogół przynoszą wystarczającą poprawę. Pomagają nawet lepiej niż leki doustne.

 

Znamiona

Jesień i koniec lata to okres wzmożonego badania znamion. Aby prawidłowo ocenić znamiona jeśli nie dzieje się nic nagłego, należy odczekać 4-6 tygodni, aby opalenizna uległa zmniejszeniu. W przeciwnym razie dermatolog może niepoprawnie zinterpretować obraz spod dermatoskopu. Barwnik jest skupiony w większe i nieregularne grudki. Pomocne w różnicowaniu jest ciemne zabarwienie skóry naokoło znamienia. W przypadku szybko powiększających się zmian, w tempie 1-2 mm/miesiąc, odbarwienia i przebarwienia w obrębie większych znamion, należy wykonać badanie dermatoskopowe niezwłocznie. U ludzi ze zniszczoną słońcem skórą, należy też poszukiwać jasnych, różowych plam odbarwionych. Mogą one wskazywać na rogowacenie słoneczne, czyli stan prowadzący do rozwoju raka skóry, albo są wczesnymi rakami, najczęściej podstawnokomórkowymi. Takie zmiany należy leczyć. Mamy obecnie szereg innych sposobów oprócz wycięcia chirurgicznego i krioterapii. W tym leczenie preparatami miejscowymi pobudzającymi lokalnie odporność. Są to imiquimod i ingenol mebutate – bardzo cenne klinicznie leki, szczególnie w przypadku miejsc trudno dostępnych lub nieoperacyjnych. Dawniej byłoby nie do pomyślenia, żeby kremem można było wyleczyć nowotwór lub stan przedrakowy.

 

Fotostarzenie

Mniej nasilone zmiany posłoneczne czyli fotostarzenie skóry można leczyć rozmaitymi pilingami z użyciem kwasów owocowych i retinoidów miejscowych. Hydroksykwasy powodują pogrubienie naskórka i skóry właściwej na skutek wzmożenia ilości kwasu hialuronowego i glikozaminoglikanów i zwiększenia produkcji kolagenu w skórze właściwej. Oprócz tego działają złuszczająco i wyrównują zaburzenia pigmentacji skóry. Należą do nich alfahydroksykwasy (AHA), betahydroksykwasy (BHA), polihydroksykwasy (PHA), kwasy laktobionowy i aromatyczne AHA. Do najbardziej znanych AHA należą kwas glikolowy (z trzciny cukrowej), mlekowy (z mleka i pomidorów), cytrynowy (z cytryn i pomarańcz), jabłkowy (z jabłek), winowy (w winogronach). Trzy ostatnie, oprócz działania pilingującego, mają także działanie przeciwutleniające. Kwasy poprawiają pH skóry i działają odmładzająco. Poprawiają także działanie bariery naskórkowej. Polihydroksykwasy i kwas laktobionowy dodatkowo nawilżają skórę i działają trochę jak glicerol. Dlatego preparaty z kwasami owocowymi mogą być stosowane przy nadmiernie suchej i zrogowaciałej skórze. Podobne jest działanie retinoidów miejscowych – zwiększenie grubości naskórka i skóry, ochrona przed krótszymi falami UV, zmniejszenie pigmentacji skóry. Najsilniej działa kwas retinowy (tretynoina), słabiej retinaldehyd i potem retinol. Leczenie jest niestety długie i wymaga od pacjentów współpracy z lekarzem i sumienności w przestrzeganiu zaleceń. Lepiej zapobiegać niż leczyć, dlatego najlepszą metodą jest ochrona przed oparzeniami słonecznymi. To oparzenie skóry jest głównym czynnikiem ryzyka.

 

Sucha skóra

Sucha skóra i złuszczanie po lecie naskórka stanowią mniejszy problem leczniczy. Pomaga przywrócenie prawidłowego płaszcza lipidowego naskórka. Należy stosować stosunkowo tłuste kremy, najlepiej zawierające ceramidy, cholesterol i kwasy tłuszczowe. Kremy stosuje się w miarę potrzeby, a nie tylko 2 razy na dobę. Przy bardzo dużym wysuszeniu można zastosować kremy z dodatkiem euceryny, lanoliny, glicerolu, a także wyżej opisanych kwasów owocowych, utrzymujących wodę w naskórku. Niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z doustnego przyjmowania kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6. Preparaty z ogórecznika lekarskiego dają wtedy odczuwalną poprawę miękkości skóry. Niestety nie dotyczy to wszystkich stosujących takie preparaty.

 

Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne

Osobnym problemem są odczyny fototoksyczne (u wszystkich ludzi) i fotoalergiczne (u osób uczulonych). Są to reakcje skóry na jednoczesne działanie słońca i soku z roślin. Najczęściej mają postać ułożonych linijnie pęcherzy w miejscach kontaktu z łodygami roślin i liśćmi. Latem mamy większą styczność z naturą i mogą pojawiać się zarówno odczyny alergiczne, jak i fotoalergiczne / fototoksyczne po kontaktach z sokiem z niektórych roślin. Najbardziej znanym przykładem jest fototoksyczna reakcja na posmarowanie skóry olejkiem bergamotowym występującym np. w skórce pomarańczy. W jej wyniku powstaje ciemne przebarwienie, poprzedzone nierzadko reakcją oparzeniową. Podobne zmiany mogą powodować perfumy i perfumowane kosmetyki. Nie tylko owoce cytrusowe, ale nawet spotykane na co dzień rośliny mogą wywoływać podobne odczyny. Marchew, seler, pietruszka, jaskier, rośliny z rodziny Compositae: chryzantemy, piołun, złocień, osty oraz słynny barszcz olbrzymi i figa – rosnąca w ciepłym klimacie, mogą powodować podobne odczyny. Dzieje się tak za sprawą furokumaryn obecnych w soku tych roślin. Działają one podobnie do psoralenu z rośliny Ammi majus, będącego pierwowzorem leku metoksalenu, stosowanego do leczenia łuszczycy metodą PUVA. Oparzenia słoneczne i odczyny alergiczne związane ze słońcem w pierwszym etapie leczy się zewnętrznie preparatami zawierającymi kortykosteroidy. Na zmiany mokre można dodatkowo stosować lekkie pianki nawilżające (np. z pantenolem, prowitaminą B5) lub lekkie kremy z witaminą B5 na gojenie, aby nie utrudniać odprowadzenia nadmiaru wody z naskórka.

 

Zakażenia bakteryjne

Po wakacjach pacjenci zgłaszają się także z powodu zakażeń bakteryjnych. Upał i pocenie przy braku należytej higieny sprzyjają szerzeniu się liszajca zakaźnego. Jest to mieszane, gronkowcowo-paciorkowcowe schorzenie szczególnie częste u dzieci na koloniach. Leczenie zazwyczaj jest proste przy zastosowaniu miejscowych antybiotyków kwasu fusydowego, neomycyny, bacytracyny lub mupirocyny, jednak czasem wymagane jest leczenie ogólne, a nawet celowana antybiotykoterpia doustna po uprzednim wymazie. Coraz częściej pojawiają się szczepy bakteryjne niereagujące na podawane leki.

 

Ukąszenia przez owady

Innym powodem wizyt są pokąsania przez meszki i inne owady. Czasem mają postać pęcherzy. U osób uczulonych każde takie ukąszenie może mieć zaostrzony przebieg. Wymagane jest wtedy podawanie steroidów miejscowych lub o działaniu ogólnym. Przy ukąszeniu kleszcza, o ile nie wystąpi odczyn typu rumienia pełzakowatego, nie jest wymagane leczenie profilaktyczne antybiotykami ogólnie, można natomiast zastosować antybiotyk miejscowy np. kwas fusydowy lub mupirocynę. Może to pomagać przy banalniejszych infekcjach skóry także przenoszonych przez owady, np. osy i pajęczaki, w tym kleszcze. Można również wykonać badanie na obecność przeciwciał Borrelia burgdorferi klasy IgM i IgG, świadczących o świeżym lub przebytym zakażeniu. Oczywiście badanie wykonuje się w pewnym odstępie czasowym, wymaganym do aktywacji układu immunologicznego, a nie nazajutrz po usunięciu kleszcza. W przypadku podobnych rumieni, nie koniecznie w związku z ukąszeniem przez kleszcza, można zasięgnąć porady dermatologa. Zdarza się bowiem, że inne wektory mogą przenosić boreliozę. W grupie własnych pacjentów istniał przypadek pokąsania przez owada w okolicę pachwiny w środku komunikacji miejskiej, w wyniku którego powstał rumień pełzakowaty, a diagnozę potwierdzono dodatnim badaniem na obecność przeciwciał przeciw Borrelia. Wcześniej pacjent nie pamiętał pokąsania przez kleszcza, a i tym razem nie uwidoczniono kleszcza. Uważa się, że aby zaszedł transfer Borrelia od kleszcza do organizmu ludzkiego wymagany jest dłuższy niż chwilowy (co najmniej dobowy) kontakt skóry z pasożytem.

 

Oparzenia tropikalne / pasożyty / inne

Rzadziej spotyka się odczyny kontaktowe na meduzy, czasem nawracające jako powtórna reakcja alergiczna w miejscu uprzedniego kontaktu. W tych przypadkach pomagają preparaty steroidowe. Niekiedy pacjenci, po powrocie z tropików podają, że poza moczeniem nóg w oceanie nie kąpali się w otwartych zbiornikach wodnych, a mimo to zostali poparzeni. Odpowiedzialne mogą być długie ramiona z parzydełkami, oderwane od ciała meduzy i znoszone na plażę i płycizny. Niektóre tropikalne oparzenia mają charakterystyczny wygląd, jak po wysmaganiu witkami, i często rumieniowi towarzyszą pęcherze.

Jeszcze rzadziej pacjenci przywożą pasożyty pod skórą. Przykładem jest larwa wędrująca. Na skórze widoczna jest wtedy rumieniowa linia, niekiedy zawinięta. Na jej końcu znajduje się larwa muchy. Metodą leczenia jest krioterapia miejsca na końcu linii i zamrożenie larwy, albo jako alternatywa, doustne leczenie przeciwrobacze.

W chwili obecnej dermatolog może spodziewać się wielu chorób będących do tej pory domeną medycyny tropikalnej. Ukazał się nawet podręcznik dotyczący dermatologii podróży, zawierający elementy medycyny tropikalnej.

 

Dr n. med. Andrzej Szmurło

Klinika Nova Derm, www.szmurlo.waw.pl

Related posts

Leave a Comment