leczenie trądziku
LDr hab. n. med. prof. nad. Hanna Wolska, Przychodnia Specjalistyczna High-Med, Warszawa

Pomimo, że o trądziku mówi się jako chorobie, to bardziej pasowałoby tu określenie "przypadłość", gdyż problem ten dotyczy do 80-100 procent młodej populacji. Wszyscy więc mają własne zdanie na temat postępowania w przypadku wystąpienia zmian trądzikowych. Warto jednak wiedzieć jakie są naprawdę możliwości terapii trądziku - kiedy i jakie preparaty stosować, jak postępować ze skórą trądzikową. Od kilkunastu lat istnieją tzw. konsensusy - uzgodnienia lekarzy specjalistów na temat przyczyn i postępowania w trądziku. Są one okresowo aktualizowane, ale podstawowe założenia terapii właściwie nie ulegają zmianie.
Trądzik jest schorzeniem, w którym na skutek szeregu procesów zachodzących w okresie dojrzewania dochodzi do zaczopowania ujść przewodów gruczołów łojowych. Gruczoły te najliczniej występują właśnie w okolicach najczęstszego występowania zmian trądzikowych, tj. na twarzy i plecach. W efekcie tego zaczopowania dochodzi do rozwoju zaskórników - drobnych grudek będących pierwszym objawem zmian trądzikowych. W ich obrębie gwałtownie namnażają się beztlenowe bakterie - Propionibacterium acnes, które są głównymi bakteriami związanymi z rozwojem trądziku. Dochodzi do rozwoju specyficznych skupisk bakterii i otaczających komórek - biofilmu. Powstawanie biofilmu ogranicza przenikanie preparatów nakładanych na skórę.
Równolegle, w skórze trądzikowej zachodzą procesy zapalne - naciekanie przez komórki okolic zaskórników i rozwoju grudek - wystających, czerwonych wykwitów, nierzadko z żółtym środkiem - treścią ropną (krosty). Krosty te nie są jednak wynikiem infekcji z zewnątrz, a jedynie skutkiem nagromadzenia się komórek nacieku zapalnego w połączeniu z P. acnes.
Poznanie powyższych zjawisk pozwoliło na ustalenie zasad prawidłowego leczenia trądziku. Ponieważ u większości pacjentów z trądzikiem zmiany są łagodne, lub średnio nasilone wystarczająca jest u nich terapia miejscowa. Celem tej terapii jest z jednej strony "odblokowywanie" przewodów gruczołów łojowych, a z drugiej zwalczanie stanu zapalnego. Najaktywniejszymi i najbardziej skutecznymi preparatami, które zmniejszają tę blokadę gruczołów łojowych są leki będące pochodnymi witaminy A - tzw. retinoidy. Na świecie, w tym w Polsce, są w użyciu cztery retinoidy - tretynoina, izotretynoina, adapalen i tazaroten. Wszystkie one działają na zasadzie jak gdyby pilingu, tj. zmniejszają liczbę zaskórników, a także zapobiegają tworzeniu się nowych. Preparaty z retinoidami są obecnie uważane za podstawowe leki zarówno w przypadku pierwszych zmian trądzikowych, jak i w terapii podtrzymującej, po zakończeniu tury leczenia. Niestety charakteryzują się one dużymi działaniami ubocznymi, polegającymi na powodowaniu wysuszenia, złuszczania, zaczerwienienia skóry. Objawy te występują z różną intensywnością u poszczególnych osób. O ile wystąpią, często wystarczające jest zmniejszenie częstości nakładania preparatu na skórę (co 2-3 dni), gdyż z czasem na ogół dochodzi do przyzwyczajenia skóry i zmniejszenia powyższych dolegliwości. Retinoidy zaleca się stosować wieczorem, ale nie dlatego, że uczulają na światło, ale dlatego, że słońce może nasilać powyższe objawy niepożądane.
Druga grupa leków to leki działające przeciwzapalnie. Są to głównie antybiotyki. W miejscowej terapii trądziku zasadniczą rolę odgrywają dwa: klindamycyna i erytromycyna. Oba mają podobną siłę działania. Wbrew zaleceniom wszelkich konsensusów trądzikowych antybiotyki są najczęściej przepisywanymi miejscowymi preparatami w trądziku. Dzieje się tak nie tylko dlatego, że dostępne są w różnych, łatwych do aplikacji formach (płynach, żelach), ale że charakteryzują się bardzo małymi działaniami drażniącymi. Lubią je więc zarówno pacjenci, jak i lekarze, którym pacjenci nie skarżą się na objawy uboczne. Miejscowo aplikowane antybiotyki nie powinny być jednak jedynymi preparatami leczniczymi, nawet w początkowym okresie trądziku. W wyniku ich przewlekłego stosowania dochodzi do utraty skuteczności terapii, głównie na skutek wyzwalania przez nie lekooporności P. acnes. Z tego względu miejscowe antybiotyki zaleca się stosować bądź łącznie - rano, a wieczorem preparat z innej grupy, bądź z 7-10-dniowymi przerwami na aplikację preparatu z innej grupy. I tu dochodzimy do trzeciej możliwości terapeutycznej - nadtlenku benzoilu. Preparat ten działa przeciwbakteryjnie w specyficzny sposób, który nie dopuszcza do rozwoju lekooporności P. acnes, a ponadto działa także przeciwzaskórnikowo. Niestety nadtlenek benzoilu wykazuje również działanie drażniące podobne do retinoidów. Dlatego z reguły zaleca się go stosować początkowo w mniejszych stężeniach i, podobnie jak retinoidy, rzadziej.
W grupie leków przeciwtrądzikowych mamy jeszcze kwas azelainowy, który teoretycznie działa na wszystkie zjawiska zachodzące w skórze trądzikowej (zaskórniki, stan zapalny). Działanie to jest jednak stosunkowo słabe i w trądziku młodzieńczym ma on mniejsze zastosowanie pomimo bardzo dobrej tolerancji. Jest natomiast lekiem z wyboru w trądziku u starszych kobiet (po 25 roku życia), u których bardzo często występuje wrażliwa skóra, a ponadto często są obecne przebarwienia po uprzednich wykwitach trądzikowych. Kwas azelainowy ma bowiem unikalną właściwość likwidowania przebarwień na skórze.
W ostatnich latach wielką i zasłużoną furorę zrobiły preparaty łączone (dwa leki w jednym preparacie). Obecnie mamy na rynku kilka takich połączeń [retinoid lub nadtlenek benzoilu plus antybiotyk (klindamycyna lub erytromycyna) lub nadtlenek benzoilu plus retinoid]. Okazało się, że preparaty takie charakteryzują się o wiele większą skutecznością niż poszczególne składowe, a co najważniejsze z punktu widzenia pacjenta, o wiele lepszą tolerancją niż drażniące składniki. Ma to miejsce nawet w przypadku połączenia retinoidu - adapalenu i nadtlenku benzoilu. Preparaty te są w jakimś sensie przełomem w terapii trądziku, albowiem, jak wspomniano, są skuteczniejsze niż dostępne dotychczas poszczególne leki, dobrze tolerowane, a ponadto aplikuje się je raz dziennie, przez co chętnie są stosowane przez młodych ludzi.
Uwaga odnośnie terapii miejscowej. Preparaty przeciwtrądzikowe należy nakładać na całą powierzchnię, na której występują wykwity, a nie punktowo. Gołym okiem nie widzi się tych mini zaskórników, z których za kilka godzin mogą rozwinąć się duże zmiany trądzikowe. Dlatego jeśli zaskórniki i grudki występują na czole, należy smarować preparatem całe czoło. Wspomniane było o działaniach drażniących związanych z tymi najskuteczniejszymi w miejscowej terapii trądziku preparatami - retinoidami i nadtlenkiem benzoilu i o sposobach ich zapobiegania. Można jednak korzystać również z dodatkowej pomocy kosmetyków specjalnie dostosowanych do cery trądzikowej, które łagodzą obserwowane objawy podrażnienia. Na rynku są obecne co najmniej trzy kremy, renomowanych firm, które powstały właśnie z myślą o podrażnieniach w trakcie leczenia trądziku, a które nie mają działania trądzikotwórczego ("zatykania porów"). Interesującą opcją może być stosowanie np. retinaldehydu (pochodnej witaminy A) w preparacie stosowanym zewnętrznie, jako postępowanie wspomagające leczenie i po jego zakończeniu.
Teoretycznie mamy więc aktualnie w Polsce wszystkie dostępne na świecie leki przeciwtrądzikowe, ale w praktyce ciągle jednak pokutują stare lub alternatywne metody "terapii". Pierwsza to po pojawieniu się pierwszych zmian trądzikowych (najczęściej w postaci licznych zaskórników), korzystanie z usług kosmetyczek w celu "oczyszczenia" skóry. Bardzo często młodzi ludzie dopiero po miesiącach, a nawet latach nieskutecznej pomocy kosmetyczek trafiają do dermatologa. Drugą są proponowane cudowne terapie na trądzik, np. w postaci zabiegów laserowych. Owszem, lasery o specyficznej długości fali mają działanie korzystne w trądziku, jednakże są to na razie rzadko dostępne i unikalnie stosowane metody terapii. Lasery, jakie proponuje się u nas pacjentom mają działanie ogólnie minimalnie przeciwzapalne i w aktywnie postępującym trądziku nie mogą przynieść pożądanych efektów.
Co jednak robić o ile miejscowe leczenie nie jest w pełni skuteczne? Podstawą jest leczenie antybiotykami. I tu bardzo często rodzi się problem, szczególnie przy osobach niepełnoletnich. Rodzice wzbraniają się: krosty na twarzy i antybiotyki?! Należy wiedzieć, że antybiotyki stosowane ogólnie w trądziku to przede wszystkim tetracykliny. Dwie z nich - chlorowodorek tetracykliny i limecyklina nie są nigdy stosowane przy infekcjach ogólnych. Nie powodują one osłabienia pacjenta i generalnie są bardzo bezpieczne, nawet przy kilkumiesięcznej (jaka jest zalecana w trądziku) terapii. Leczenie antybiotykami podawanymi ogólnie powinno się kojarzyć z terapią miejscową przy pomocy preparatów innych niż antybiotyki.
W najcięższych postaciach trądziku, lub przy oporności na leczenie antybiotykami jest do zastosowania pochodna witaminy A - izotretynoina doustna. Lek ten stosowany jest w Polsce od 35 lat. Doświadczenie z jego podawaniem jest więc ogromne. Izotretynoina doustna czyni rzeczywiście w najcięższych postaciach trądziku cuda. Ponieważ oddziałuje zarówno na łojotok, zaskórniki, zmiany zapalne powoduje spektakularną poprawę, aczkolwiek zdarza się, jak w ogóle w medycynie, że nie zawsze. Przypadki gorszej odpowiedzi na izotretynoinę są jednak sporadyczne, a i wtedy przy skojarzonej terapii z innymi lekami przeciwzapalnymi dochodzi z reguły do ustąpienia zmian chorobowych. Teoretycznie izotretynoina może powodować, podobnie jak i inne pochodne witaminy A, szereg działań niepożądanych. Z praktycznego punktu widzenia jednak są one w większości zależne od dawki leku i wystarczy ją obniżyć, ażeby ustąpiły. Jedyną faktyczną groźbą przy leczeniu izotretynoiną doustną jest jej działanie uszkadzające na płód. Dziewczyny, kobiety otrzymujące ten lek nie mogą zajść w ciążę w trakcie terapii i przez 4 tygodnie po jej zakończeniu. Odległych skutków lek nie daje! U mężczyzn izotretynoina w ogóle nie zaburza czynności rozrodczych - nie uszkadza plemników.
Pozostaje jeszcze kwestia terapii hormonalnej. Odgrywa ona rolę głównie w trądziku starszych, po 25 r.ż., kobiet. W tej postaci trądziku hormonalna terapia pod postacią stosowania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej jest akceptowaną zarówno przez ginekologów jak i dermatologów formą leczenia. Nie zalecane jest jednak stosowanie tego typu terapii u osób młodszych, u których nie wykorzystano wszystkich innych omówionych form leczenia.
Niezależnie od nasilenia trądziku, sposobu leczenia należy wiedzieć, że jednym z niezbadanych dotychczas zjawisk jest długość utrzymywania się trądziku. Z tego względu fakt, że trądzik pomimo skutecznej terapii zimą i wiosną nawrócił na jesieni nie powinien być przyczyną zmiany lekarza, a jedynie powinien skłonić do ponownej wizyty u dermatologa.
Podsumowując - wiemy obecnie tak dużo o trądziku, jest dostępnych tyle leków, że pozostawianie młodych osób bez specjalistycznej pomocy - na zasadzie - trądzik mają wszyscy, jest zupełnie nieuzasadnione.

Bieżący numer:

Vol.12 Nr 2 (46)
czerwiec 2017
Wydawca
Medical Publishing
House Sp. z o.o.


ul. Włodarzewska 57D/10
02-384 Warszawa
NIP: 7010011552

tel.: 22 824 02 68
e-mail: redakcja@medph.pl
Copyright Medical Publishing House Sp. z o.o. 2007
Ta strona używa plików COOKIES firm trzecich, wyłącznie do zbierania statystyk, które pomagają zrozumieć, w jaki sposób Użytkownicy Serwisu korzystają ze stron internetowych Serwisu.
Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do cookie w Twojej przeglądarce.