Atopowe zapalenie skóry (AZS) - aktualne wskazówki terapeutyczne
Lek. med. Lidia Ruszkowska

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry, której towarzyszy uciążliwy świąd. Znamiennie częściej występuje w rodzinach obciążonych atopią. Mogą jej towarzyszyć inne schorzenia o podłożu alergicznym takie jak alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa, czy pokrzywka alergiczna. W ostatnich latach obserwujemy wzrost zachorowalności na AZS, zwłaszcza w krajach uprzemysłowionych (15- 25% populacji). Jest chorobą, której leczeniem zajmują się lekarze wielu specjalności: pediatrzy, alergolodzy i dermatolodzy. Nadal nie jest wyjaśniony mechanizm powstawania objawów, nie są do końca ustalone metody diagnostyczne i wciąż pojawiają się nowe doniesienia na temat leczenia.
AZS rozpoznaje się na podstawie wywiadu osobniczego / rodzinnego i obrazu zmian skórnych.



W przebiegu AZS wyróżnia się 3 fazy (okresy) choroby:

Faza okresu niemowlęcego i wczesnodziecięcego (od 3 m.ż. do 4 r.ż.)
Pierwsze objawy AZS pojawiają się ok. 3 m.ż.. W tym też wieku AZS występuje najczęściej i przybiera nasilone formy.
Wykwitem pierwotnym choroby jest plama rumieniowa, która może być zlokalizowana w różnych rejonach skóry. Często dochodzi do zajęcia całej powierzchni i mówimy wówczas o erytrodermii. W obrębie rumienia szybko dochodzi do ewolucji zmian: pojawiają się grudki, pęcherzyki, nadżerki i sączenie. Stosunkowo szybko pojawiają się cechy nadkażenia bakteryjnego (miodowe strupy) i/lub wirusowego, z wypryskiem opryszczkopodobnym Kaposiego włącznie.
Jedynie na twarzy zmiany skórne przybierają charakterystyczną lokalizację. Zajęte są centralne powierzchnie policzków z wolnym od zmian obszarem wokół ust. Pozostałe zmiany chorobowe lokalizują się na tułowiu, kończynach górnych i dolnych, zarówno po stronie wyprostnej i zginaczy. U większości dzieci wolna jest okolica podpieluszkowa. Zmianom skórnym towarzyszy świąd. Dziecko reaguje na świąd różnie w zależności od wieku. U małych niemowląt objawia się on niepokojem, płaczem i zaburzeniami snu. Często też u kilkumiesięcznych dzieci świąd jest bardzo intensywny, nieadekwatny do zmian skórnych.
U dzieci zmiany skórne należy różnicować z dziecięcym łojotokowym zapaleniem skóry, świerzbem, podrażnieniem skóry (niekoniecznie o podłożu alergicznym), wrodzonymi niedoborami odporności (zespół Omena, fenyloketonuria, niedobór cynku, biotynidazy), histiocytozą, pokrzywką barwnikową, zespołem Nethertona i innymi.

Faza okresu dziecięcego
(od 4 do 12 r.ż.)
Najczęściej jest kontynuacją fazy niemowlęcej, chociaż mogą być zachorowania de novo. W tej grupie wiekowej objawy choroby lokalizują się w "typowych" miejscach ciała: w zgięciach łokciowych, kolanowych, w obrębie szyi, w okolicach nadgarstków i stawów skokowych i w obrębie owłosionej skóry głowy. Dominującym objawem jest rumień nieostro odgraniczony od otoczenia, z silnym świądem. Nasilenie zmian skórnych może być bardzo intensywne i czasami przybiera postać erytrodermii z odczynową limfadenopatią. W okresach remisji dominuje suchość (xerosis) i pogrubienie naskórka (lichenifikacja) z wyraźnie zaznaczonym poletkowaniem i przebarwienia pozapalne. Świąd ma charakter napadowy i często utrzymuje się w okresie remisji, doprowadzając do powstawania nadżerek i przeczosów na "pozornie zdrowej skórze". Nasilenie świądu jest odmienne u poszczególnych chorych i wpływa na ich zachowanie. Dziecko może być drażliwe, występują zaburzenia koncentracji czy bezsenność.
W tym wieku postawienie rozpoznania na podstawie zmian skórnych jest proste, ale objawy skórne należy różnicować z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry, infekcjami wirusowymi, łojotokowym zapaleniem skóry, świerzbem i grzybicą, histiocytozą czy chłoniakiem skóry.

Faza okresu młodzieńczego i osób dorosłych
Może być kontynuacją choroby z poprzednich lat, ale również może wystąpić de novo. W zaostrzeniach głównym czynnikiem jest stres. Charakterystycznym objawem choroby jest pojawiający się nagle świąd i zaczerwienienie skóry. Zmiany skórne w większości przypadków są zlokalizowane na twarzy, szyi, karku i górnej połowie klatki piersiowej. Wygląd zmian skórnych nie odbiega od wyglądu zmian w poprzednich okresach. Istnieje mniejsza skłonność do sączenia. Również w tym wieku AZS może wystąpić erytrodemia.
Skutkiem przewlekłego procesu zapalnego jest wystąpienie "stygmatów" AZS: objaw szopa pracza (hiperpigmentacja powiek), objaw brudnej szyi, objaw wypolerowanych paznokci (efekt przewlekłego drapania), przerzedzenie włosów, głównie okolic skroniowych, przewlekły wyprysk sutków, cheilitis sicca, nadmierne pobruzdowanie dłoni, czy fałd Dennie-Morgana (powieka dolna).

Leczenie AZS

W terapii AZS stosujemy leczenie miejscowe lub/i ogólne, poradnictwo dietetyczne i psychologiczne. W postaciach lekkich i lekkośrednich podstawą terapii jest leczenie miejscowe.
W etiopatogenezie AZS istotną rolę odgrywa zaburzenie bariery skórno-naskórkowej. Badania ostatnich lat udowodniły zaburzenia produkcji filagryny, niedobór wewnątrzkomórkowych lipidów naskórkowych, w tym głównie cholesterolu, kwasów tłuszczowych i ceramidów. Nieprawidłowości te są odpowiedzialne za zwiększenie przepuszczalności naskórka dla alergenów i zwiększenie przeznaskórkowej utraty wody. Niedobór filagryny jest odpowiedzialny za podwyższenie pH naskórka, czego następstwem jest nadmierna kolonizacja skóry przez gronkowca złocistego (staphylococcus aureus) i zapoczątkowanie reakcji zapalnej Th2 zależnej.
Leczenie miejscowe
Kąpiel dzieci ze skórą atopową powinna odbywać się w temp. 35- 37°C i trwać max. 10 minut. Na 2-3 minuty przed końcem kąpieli do wody należy wlać natłuszczającą emulsję do kąpieli. Badania wykazały, że kąpiel trwająca dłużej niż 20 min. pozbawia naskórek płaszcza hydrolipidowego. Po kąpieli, w ciągu 10 min., skórę należy posmarować emolientem lub lekiem. Zalecane są też kąpiele lecznicze z dodatkiem krochmalu, siemienia lnianego czy KMnO4 (nadmanganianu potasu). Takie dodatki do wody łagodzą stan zapalny skóry i mają działanie przeciwbakteryjne. Niewskazane jest używanie mydeł przeciwbakteryjnych. U dzieci starszych i dorosłych polecana jest krótka kąpiel prysznicowa (letnia woda) i umycie ciała syndetem ("mydło bez mydła").
Emolienty są podstawowym leczeniem skóry atopowej. Stosowane są zarówno w okresie remisji i jako leczenie wspomagające podczas terapii preparatami glikokortykosteroidowymi (GKS) lub inhibitorami kalcyneuryny (IK). Ponieważ stopień nasilenia zaburzenia bariery naskórkowej warunkuje przebieg AZS (pacjenci z defektem genu kodującego produkcję filagryny mają cięższy przebieg AZS), stosowanie prawidłowego nawilżania i natłuszczania skóry, zwłaszcza w okresie remisji, jest ważnym elementem terapii.
Glikokortykosteroidy (GKS) są na całym świecie preparatami najczęściej stosowanymi w leczeniu AZS (od 1950 r.). Ich działanie przeciwzapalne, antyproliferacyjne i immunosupresyjne, a także przeciwświądowe czyni je lekami pierwszego rzutu w zaostrzeniu objawów. U pacjentów, u których zaostrzenia są częste, można zastosować terapię podtrzymującą. Polega ona na smarowaniu tych miejsc skóry, w obrębie których najczęściej pojawiają się zaostrzenia, 2 razy w tygodniu lub w leczeniu weekendowym (w soboty i niedziele GKS, w pozostałe dni tygodnia emolienty).
Przewlekłe stosowanie preparatów GKS, zwłaszcza u małych dzieci lub w obrębie twarzy, zgięć stawowych, szyi i okolicy podpieluszkowej, powoduje wystąpienie objawów ubocznych. Najczęstszym objawem ubocznym jest odbarwienie skóry, w następnej kolejności: utrwalony rumień, teleangiektazje, ścieńczenie naskórka i zaniki skórne. W przypadkach leczenia GKS dużych powierzchni skóry u niemowląt i małych dzieci dochodzi do przenikania leku do krwioobiegu i wystąpienia objawów ogólnych zahamowania osi przysadkowo-nadnerczowej. Według doniesień naukowych, u dzieci bezpieczny okres stosowania GKS to 4 tygodnie. Z moich obserwacji wynika, że zmiany posterydowe mogą wystąpić już po 14 dniach leczenia, zwłaszcza u dzieci.
GKS miejscowo stosowane mogą wywołać alergię kontaktową. Objawia się ona pogarszaniem stanu skóry i zwiększeniem świądu w trakcie stosowania GKS. Potwierdzeniem będzie wynik testów (patch test) z określonym lekiem.
Posiadana wiedza nt. siły działania poszczególnych preparatów i ich podłoży pozwala na bezpieczne ich używanie. Rolą lekarza jest poinformowanie pacjenta o sposobie działania leku, długości terapii i możliwości wystąpienia objawów ubocznych.
Inhibitory kalcyneuryny (IK) są makrolidami i ich zadaniem jest hamowanie kalcyneuryny, białka, które bierze udział w kaskadzie reakcji spowodowanej prezentowaniem antygenu limfocytom Th2. Są stosowane w leczeniu AZS od 2001 r.. Ważną zaletą inhibitorów kalcyneuryny jest działanie selektywne. Nie wpływają na kolagen, w związku z tym nie powodują ścieńczenia ani zaników skóry. Schemat leczenia IK jest nieco odmienny niż w przypadku GKS. W okresie znacznego pogorszenia zmian skórnych wskazane są w pierwszej kolejności GKS, a dopiero po 2, 3 dniach zaleca się włączenie terapii IK. Takie postępowanie wynika z faktu, że u niektórych pacjentów (rzadziej u dzieci niż u dorosłych) występuje "efekt pierwszego stosowania" polegający na przemijającym zaczerwienieniu skóry i pieczeniu. Inhibitory kalcyneuryny można stosować w terapii ciągłej (2 razy dziennie) nawet do 6 tygodni. Po tym okresie można zastosować "terapię proaktywną" (2 razy w tygodniu) nawet do 12 miesięcy. Taki system leczenia pozwala na zredukowanie liczby zaostrzeń objawów AZS i wydłuża czas remisji. Leczenie IK nadal spotyka się, zarówno u lekarzy jak i pacjentów, z dużą dezaprobatą, również cena preparatu jest zaporą w powszechnym stosowaniu.
Antybiotyki miejscowe. U chorych z AZS stwierdza się nadmierną kolonizację skóry przez staphylococcus aureus, zarówno w obrębie skóry wykazującej stan zapalny, jak i w obrębie skóry pozornie zdrowej. Staphylococcus aureus odrywa rolę "superantygenu" nasilając już istniejący stan zapalny. Badania ostatnich lat dowiodły, iż przewlekłe stosowanie antybiotyków miejscowych nie jest celowe. Po odstawieniu tych preparatów szybko dochodzi do ponownej kolonizacji. Lepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się w stosowaniu GKS i/lub IK, które zmniejszając stan zapalny "bronią" skórę przed kolonizacją staphylococcus aureus. Terapia proaktywna i podtrzymująca jest rozwiązaniem w zwalczaniu patogenów ze skóry. Rozważyć należy stosowanie preparatów łączonych (GKS i antybiotyk i/lub preparat przeciwgrzybiczy).
Odzież ochronna. Na rynku dostępne są dwa rodzaje takiej odzieży: tkaniny z jonami srebra i z jedwabiu. Dodatek srebra do tkanin ma działanie bakteriobójcze, a w tkaninach jedwabnych jest zastosowany związek chemiczny, który zapobiega kolonizacji bakterii. Kształt tych ubrań jest dostosowany do poszczególnych partii ciała i dodatkowo wyposażony w końcówki, które zabezpieczają przed drapaniem.
Obiecujące wyniki uzyskuje się przy zastosowaniu mokrych opatrunków (ang. wet wraping dressings). Wykorzystuje się mokrą gazę nasączoną bądź GKS, bądź emolientem. Opatrunki stosuje się albo na określoną partię skóry albo na całą powierzchnię. Sprzyja to szybszej penetracji leku do głębszych warstw skóry objętych procesem zapalnym i powoduje zmniejszenie świądu.
Światłolecznictwo może byś stosowane jako izolowane leczenie lub w połączeniu z lekami ogólnymi.
U dzieci stosuje się UVB 311 (ang. narrow-band). Naświetlanie tej długości promieniami jest bezpieczne, może być stosowane u małych dzieci bez granic wieku. Terapię tę można łączyć z podawaniem leków doustnych (GKS, cyklosporyną A), jak i leczeniem miejscowym.
U dorosłych stosuje się również naświetlanie w systemie PUVA.

Leczenie systemowe
Leczenie ogólne obejmuje pacjentów z średniociężką i ciężką postacią AZS. Do leczenia systemowego stosuje się leki działające immunosupresyjnie i immunomodulująco.
Stosowanie sterydów (GSK) ogólnie, zwłaszcza przewlekle, wiąże się z dużymi komplikacjami: polepszeniem stanu skóry w trakcie leczenia, ale pogorszeniem po odstawieniu często większym niż przed włączeniem terapii (efekt z odbicia), znanymi objawami ogólnymi, większą skłonnością do nadkażeń bakteryjnych i wirusowych. W Oddziale Dermatologii Dziecięcej często obserwowałyśmy wysiewy opryszczkopodobne Kaposiego w kilka dni po odstawieniu sterydoterapii ogólnej. Według aktualnych rekomendacji GKS ogólnie powinny być stosowane krótko, max. do 7 dni, jako wstęp do dalszego leczenia.
Cyklosporyna A (CsA) jest wykorzystywana jako lek drugiego rzutu. Wskazaniem do stosowania CsA są cię?kie postaci AZS, niereaguj?ce na?dotychczasowe leczenie. Dawk? leku ustala si? indywidualnie, od?2,5-5?mg/kg/dob? podawan? 2 razy dziennie. Korzystniej jest pocz?tkowo w??czy? wi?ksz? dawk?, a?potem, po?uzyskaniu poprawy, redukowa? ilo?? leku do?dawki kontroluj?cej zmiany sk?rne. Efekt terapeutyczny uzyskuje si? po?2-4 tygodniach leczenia. ?rednia d?ugo?? terapii CsA to?3 miesi?ce, chocia? niekt?rzy autorzy zalecaj? jej podawanie do?roku. Przed w??czeniem leku nale?y wykona? badania krwi: morfologi?, parametry nerkowe i?pomiar Rżkie postaci AZS, niereagujące na dotychczasowe leczenie. Dawkę leku ustala się indywidualnie, od 2,5-5 mg/kg/dobę podawaną 2 razy dziennie. Korzystniej jest początkowo włączyć większą dawkę, a potem, po uzyskaniu poprawy, redukować ilość leku do dawki kontrolującej zmiany skórne. Efekt terapeutyczny uzyskuje się po 2-4 tygodniach leczenia. Średnia długość terapii CsA to 3 miesiące, chociaż niektórzy autorzy zalecają jej podawanie do roku. Przed włączeniem leku należy wykonać badania krwi: morfologię, parametry nerkowe i pomiar RR. Badania te powinny być powtarzane w trakcie leczenia 1 razy na 3 tygodnie. Aktualnie nie zaleca się określania poziomu CsA we krwi.
Obecnie trwają badania nad skutecznością leczenia AZS azatiopryną, metotreksatem, mykofenolanem mofetylu i terapią biologiczną (omalizumab, rituximab i alefacept). Leki te mogą być skuteczne u niektórych pacjentów w AZS. Stosowane są jako leczenie trzeciego rzutu.
Immunoterapia swoista (SIT) może być wykorzystana w leczeniu AZS, zwłaszcza u pacjentów, u których udowodnione jest uczulenie głównie na alergeny kurzu domowego oraz u pacjentów, którzy dodatkowo chorują na alergiczny nieżyt nosa lub/i astmę.
Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze są wskazane u pacjentów, u których często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych i/lub grzybiczych. Stosuje się cefalosporyny II-giej generacji, a z leków przeciwgrzybiczych kierujemy się wyborem leku o jak najmniejszej toksyczności. Nie jest wskazane podawanie antybiotyków profilaktycznie.
Leki przeciwwirusowe (acyklovir i walacyklovir) stosuje się w zakażeniach wirusem opryszczki (wyprysk opryszczkopodobny Kaposiego) parenteralnie lub doustnie. U pacjentów, u których nawroty choroby są częste zaleca się stosowanie acykloviru przewlekle. Według różnych autorów, acyklovir podaje się 400 mg 1 lub 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące lub 2 razy 400 mg codziennie przez taki sam okres czasu.
Medycyna alternatywna
Pacjenci z AZS, ze względu na przewlekłość procesu chorobowego i niekiedy nieskuteczność leczenia, często sięgają po inne metody diagnostyki i terapii. Nie wykazano skuteczności diagnostyki i leczenia homeopatii, chińskich ziół, biorezonansu i innych.
Leki przeciwhistaminowe
Stosowane są bardzo często w leczeniu AZS. Są to leki stosowane w pierwszej kolejności nawet, gdy istnieje tylko podejrzenie choroby alergicznej skóry. Większość pacjentów podaje, iż ich działanie jest ograniczone a świąd jest niezależny od terapii. Preparaty I-szej generacji są wskazane przy zaostrzeniach AZS. Wykorzystuje się ich działanie sedatywne, a więc wtórnie przeciwświądowe. Preparaty II-giej generacji słabo wpływają na hamowanie świądu. Uważa się, że tylko feksofenadyna w dawce większej niż zalecana terapeutyczna może mieć wpływ na zmniejszenie świądu. Leki przeciwświądowe są zalecane u chorych na AZS z towarzyszącymi innymi objawami (alergiczny nieżyt nosa, conjuntivitis, pokrzywka, dermografizm wywołany).

Dieta
Tylko 20-30% dzieci wykazujących objawy AZS ma udowodnione uczulenie na składniki diety. W okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym najczęściej uczulają białka jajka i mleka krowiego. Dość często spotyka się uczulenie na soję i orzechy. Reakcja skórna po spożyciu tych produktów może pojawić się do 2 godzin po spożyciu pod postacią pokrzywki, biegunki i wymiotów, czy duszności. Zmiany skórne typowe dla AZS mogą pojawić się po 48 godzinach.
Diagnostyka alergii pokarmowych może potwierdzić istniejące uczulenie, ale ujemne wyniki nie wykluczają tego. Najbardziej wiarygodnymi próbami są: test prowokacyjny i podwójnie ślepa próba.
Błędem jest włączanie restrykcyjnych diet u niemowląt i małych dzieci, w tym mlekozastępczych mieszanek i odstawianie dziecka od piersi. Często spotykamy się z tym, iż matka neguje korzystny efekt stosowania diety eliminacyjnej, a mimo to dostaje zalecenia jej kontynuowania. Często również rodzice stosują restrykcyjne diety "na własną rękę", ponieważ nie dostają od lekarza wyraźnych wytycznych, jakie produkty eliminować z diety. Doprowadza to do absurdalnych sytuacji (ryż i woda) i w konsekwencji dużych niedoborów żywnościowych z ich konsekwencjami. Psychoterapia i grupy wsparcia
AZS jest przewlekłą chorobą, trwającą, z różnym nasileniem, całe życie. Bardzo trafne jest stwierdzenie, że na AZS choruje cała rodzina. Jak każda przewlekła choroba wiąże się z dysfunkcją zachowań dziecka i rodziny. Pacjenci i ich rodziny powinni być pod opieką psychoterapeuty. Również powstające coraz liczniej grupy wsparcia są bardzo wskazane w całościowej terapii. Leczenie pacjenta z AZS jest dużym wyzwaniem dla lekarza prowadzącego.

Lek. med. Lidia Ruszkowska, kierownik Oddziału Dermatologii Dziecięcej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2, e-mail: lidia.ruszkowska@wp.pl

Bieżący numer:

Vol.12 Nr 2 (46)
czerwiec 2017
Wydawca
Medical Publishing
House Sp. z o.o.


ul. Włodarzewska 57D/10
02-384 Warszawa
NIP: 7010011552

tel.: 22 824 02 68
e-mail: redakcja@medph.pl
Copyright Medical Publishing House Sp. z o.o. 2007
Ta strona używa plików COOKIES firm trzecich, wyłącznie do zbierania statystyk, które pomagają zrozumieć, w jaki sposób Użytkownicy Serwisu korzystają ze stron internetowych Serwisu.
Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do cookie w Twojej przeglądarce.