Słowo łupież pochodzi etymologicznie od łupić (grabić) – jak podaje poradnik etymologiczny dr. Macieja Malinowskiego – „obdzierać, zdzierać coś z czegoś, np. korę z drzewa, skórę z upolowanego zwierzęcia”. I tak zarówno złuszczona skóra węża, jak i zdjęta skóra z włosami czy łupina owocu, były nazywane łupieżą. W XVI wieku złuszczanie skóry głowy nazwano łupieżem i nadano mu przynależność rodzajową męską.
W dermatologii istnieje wiele odmiennych jednostek chorobowych, w których występuje łuszczenie skóry, nazywanych łupieżem. Choć zwyczajowo myślimy o łupieżu na głowie, na tułowiu i kończynach, może wystąpić inny łupież: pstry (wywołany przez drożdżaki), biały (w atopowym zapaleniu skóry), łupież czerwony mieszkowy (zaburzenie rogowacenia podobne do łuszczycy), łupież różowy Giberta (najprawdopodobniej wywołany przez wirusa HSV7), w fałdach łupież rumieniowy (wywołany przez maczugowce Corynebacterium minutissimum). Wszystkie te odmienne choroby skóry mają inną przyczynę, lokalizację i objawy, a nazwy są dla laika mylące.
Jednak dla przeciętnego pacjenta łupież kojarzy się z chorobą skóry owłosionej głowy. Jest to w ogóle jedna z najczęstszych chorób skóry w tej lokalizacji. W niektórych populacjach cierpi na nią co drugi człowiek. Etiologia choroby może być bardzo różna, ale powszechnie przyjęło się uważać, że jest to głównie choroba wywołana przez drożdżaki.
Pogląd taki zaproponował w 1874 roku Louis-Charles Malassez. Wysunął on teorię, według której istnieje związek pomiędzy łupieżem/łojotokowym zapaleniem skóry i drożdżakami lipofilnymi Malassezia. Inni historycy za współtwórcę tej teorii uważają żyjącego w tym samym okresie Rajmunda Sabourauda. Nie udało się jednak do tej pory z całą pewnością wykazać większej ilości komórek drożdżakowych, ani ich odmienności morfologicznej w łojotokowym zapaleniu skóry w porównaniu ze skórą zdrowych ludzi. Nie wiadomo więc do końca, jaka jest ich rzeczywista rola. Być może znaczenie mają lipazy i fosfolipazy produkowane przez poszczególne szczepy. Wytworzony kwas oleinowy może mieć działanie drażniące, szczególnie przy uszkodzonej barierze naskórkowej. Proponowano wyjaśnienie powstawania łojotokowego zapalenia skóry poprzez teorię stresu oksydacyjnego i wolne rodniki, stymulację cytokin prozapalnych i nadmierną odpowiedź immunnologiczną na komórki Malassezia. Obecnie wiemy, że grzyby drożdżopodobne są częstym, ale nie jedynym czynnikiem ułatwiającym powstanie łupieżu.
Najczęstszą przyczyną łupieżu jest sucha skóra, występująca jednocześnie na całym ciele. Każda choroba przebiegająca z suchą skórą, np. atopowe zapalenie skóry czy niedoczynność tarczycy, sprzyja drobnopłatkowemu złuszczaniu na głowie. Łupież suchy jest podobny do mąki. Dodatkowo przy bardzo gęstych włosach istnieje mechaniczna przeszkoda w oczyszczaniu skóry głowy. Taki typ łupieżu obserwuje się również przy leczeniu trądziku izotretynoiną, która powoduje wysuszenie skóry. Ten stan możemy określić naukowo jako łupież zwykły czyli pityriasis simplex.
Odwrotna sytuacja występuje w łupieżu tłustym, czyli w pityriasis steatoides. Łupież tłusty przebiega z obecnością grubych, tłustych i dużych płatów naskórka, które ciężko nieraz odkleić od powierzchni skóry na głowie. Ten rodzaj schorzenia może być elementem łojotokowego zapalenia skóry. Zaczerwienienie i złuszczanie występuje w nim także w brwiach i pomiędzy nimi, po bokach nosa, za uszami i czasem na mostku lub między łopatkami.
Zbyt częste mycie głowy prowadzi do powstania łupieżu suchego, z kolei brak mycia głowy prowadzi do łupieżu tłustego z towarzyszącym świądem. Jest to zjawisko bardziej nasilone przy współistniejącym łojotoku. Łupież tłusty może rozwijać się w następstwie łupieżu zwykłego. Jest to wtedy w istocie złuszczanie naskórka dotyczące okolic łojotokowych. W obrębie nasilonych zmian pojawiają się żółte strupy. Widoczny jest stan zapalny, z towarzyszącym swędzeniem, pojawiają się grudki i krostki – wynik wtórnej infekcji bakteryjnej. Świąd skóry i wydrapania dalej komplikują przebieg schorzenia. Na procesy zapalne może mieć wpływ skład chemiczny łoju i brak prawidłowo uformowanej bariery skórno-naskórkowej. Z jednej strony gruczoły łojowe produkują łój o specjalnym składzie nadający skórze elastyczność, zapobiegający odparowywaniu wody ze skóry i natłuszczający łodygi włosów, z drugiej zaś strony komórki naskórka blisko powierzchni produkują naturalny czynnik nawilżający tzw. NMF (ang. Natural Moisturizing Factor), który w inny sposób natłuszcza i zabezpiecza naskórek. Przy dużej ilości niekorzystnych czynników środowiskowych, np. przy częstym zmywaniu powierzchni skóry detergentami i szamponami, przy spadku wilgotności zewnętrznej, przy centralnym ogrzewaniu i klimatyzacji, w okresie zimy, powierzchnia skóry przesusza się nadmiernie. Sprzyja temu mniejsze pocenie w tym okresie, a pot i łój rozprowadzają się wzajemnie na powierzchni skóry. Nadmierne uszkodzenie powierzchownych warstw naskórka i spowolnienie mechanizmów naprawczych prowadzi do powstania przewlekłego stanu zapalnego i łuszczenia skóry.
Nie istnieje wyraźne rozróżnienie pomiędzy łupieżem tłustym a łojotokowym zapaleniem skóry głowy, które ma ścisły związek z mikroorganizmami obecnymi na naszej skórze.
Ostatnio zrobiło się głośno o mikrobiomie. Jest to suma wszystkim mikroorganizmów na skórze i wewnątrz naszego ciała. Ich liczba przewyższa dziesięciokrotnie liczbę komórek naszego ciała. Wśród nich znajdują się komensalne grzyby drożdżakowe typu Pityrosporum ovale lub jak je określają inni badacze – Malassezia furfur (obie nazwy łacińskie określają ten sam patogen). Przy narastającym łojotoku grzyby te mogą się nadmiernie namnażać. Nawet w hodowli wymagają do wzrostu dodatku tłuszczu do podłoża.
Przypadki nasilonego łojotokowego zapalenia skóry w typowej lokalizacji obserwuje się często u pacjentów szpitalnych poddanych przewlekłej antybiotykoterapii. Wówczas drożdżaki te występujące w obrębie tłustych łusek na twarzy i na głowie są przyczyną niezwykle nasilonego zapalenia skóry i łupieżu tłustego. W związku z epidemią AIDS, można było prześledzić to zjawisko u chorych z brakiem odporności immunologicznej. Ten naturalny model zmian skórnych towarzyszących infekcji grzybami drożdżakowymi potwierdził wcześniejsze obserwacje. Jednocześnie potwierdzono dobroczynny wpływ leczenia przeciwgrzybiczego na ustępowanie zmian łojotokowo-zapalnych. Przy długotrwałym łojotokowym zapaleniu skóry głowy następuje nieraz nieodwracalne przerzedzenie włosów na głowie, prowadzące do wyłysienia.
Jednak należy pamiętać, że ten rodzaj łupieżu jest jednym z wielu i aby skutecznie leczyć należy najpierw dobrze zakwalifikować zmiany.
Złuszczanie naskórka może także występować przy alergii kontaktowej skóry głowy. Silne objawy alergiczne pozwalają na szybką identyfikację alergenu jak to ma miejsce w przypadku uczulenia na parafenylenoduaminę obecną w brązowych i rudych farbach do włosów. Trudniej jest w przypadku uczulenia na konserwanty i substancje powierzchniowo czynne, które nie powodują dużych odczynów, ale słabo nasilone i długotrwałe reakcje alergiczne.
Niekiedy łojotokowe zapalenie skóry głowy trudno jest odróżnić od łuszczycy, szczególnie w poronnej postaci. Pomocne może być wtedy stwierdzenie dodatkowych objawów łuszczycy w innych okolicach ciała. Istnieje również schorzenie łączące cechy obu chorób określane jako sebopsoriasis. Dodatkowo klasyfikację komplikuje fakt istnienia łupieżu azbestowego (tinea amiantacea). Bardzo grube łuski charakteryzujące tę odmianę spotyka się w łuszczycy, nasilonym wyprysku kontaktowym, atopowym i łojotokowym (łojotokowym zapaleniu skóry) oraz w grzybicach skóry owłosionej głowy. W łuskach stwierdza się często obecność bakterii St. aureus. Obrazuje to trudności w klasyfikacji odmian łupieżu głowy i trudności w postawieniu prawidłowego rozpoznania.
Istnieje szereg czynników predysponujących do łupieżu. Są to m.in. młody wiek – choć łupież może trwać całe życie, płeć męska i łojotok – co ma związek z androgenami, dieta uboga w cynk i witaminy z grupy B, rodzaj tłuszczu w diecie, choroby neurologiczne, depresja i udary – co jest wtórnie powiązane z nadmiernym łojotokiem. Niektóre choroby genetyczne jak zespół Downa i pęcherzyca Hailey-Hailey również niosą ze sobą zwiększone ryzyko łojotokowego zapalenia skóry i łupieżu. W chorobie Parkinsona obserwuje się zwiększony łojotok pochodzenia endokrynnego. W tej chorobie zaobserwowano we krwi podwyższone poziomy α-MSH.
Należy zaznaczyć, że trwałe wyleczenie łojotokowego zapalenia skóry i związanego z nim łupieżu może być niemożliwe. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu łupieżu ze stanem zapalnym są miejscowe leki sterydowe – w postaci płynów, pian, szamponów na skalp i kremów/maści na miejsca nieowłosione. Jednak z uwagi na miejscowe efekty uboczne przy dłuższym stosowaniu, zaleca się, szczególnie przy stosowaniu na delikatne miejsca w tym na twarz, szybkie przechodzenie na inhibitory kalcyneuryny.
W leczeniu należy zawsze uwzględnić przyczyny łupieżu i stanu zapalnego. Jeśli jest to alergia kontaktowa, należy potwierdzić alergeny testem płatkowym i następnie unikać z nimi kontaktu. Jeśli jest to wysuszenie nadmierne skóry, stosuje się odpowiednie emolienty na głowę owłosioną dostępne w postaci piany. Głowę należy myć rozrzedzonymi szamponami i mydłami w kostce, które źle domywają powierzchnię skóry.
W nasilonym łojotoku i łojotokowym zapaleniu skóry istotną rolę odgrywają drożdżaki, celowe jest więc podawanie preparatów przeciwgrzybiczych w postaci kremów – na okolice nieowłosione i szamponów – na głowę, a niekiedy nawet doustne leczenie przeciwdrożdżakowe.
Należy pamiętać, że każdy szampon jest detergentem i na pewnym etapie choroby może podrażniać skórę, szczególnie przy nadmiernym jego stosowaniu. Błędne koło zamyka się. Z powodu łupieżu tłustego i zapalenia skóry stosujemy przeciwgrzybiczy szampon, a gdy ten przestaje pomagać, stosujemy go coraz częściej. W efekcie powstaje tak duży stan zapalny na głowie, że konieczna jest wizyta u specjalisty dermatologa.
Zaleca się stosowanie szamponów zawierających leki przeciwdrożdżakowe np. ketokonazol, pirokton olaminy znany jako octopirox, cyklopiroksolaminę znaną jako cyklopirox, a także szampony sterydowe w pierwszej fazie leczenia.
Jest to leczenie powodujące zmniejszenie liczby drożdżaków i bakterii na skórze owłosionej i usunięcie stanu zapalnego. Z innych metod leczenia łupieżu tłustego można wymienić mycie głowy szamponami z działającym na drożdżaki siarczkiem selenu oraz z pirytionem cynku, lub z kwasem salicylowym w małym stężeniu usuwającym nagromadzone łuski skórne. Dawniej dopuszczone były preparaty z dziegciami (o specyficznym zapachu) zmniejszającymi swędzenie, ale obecnie są one wycofane. Zastąpiły je szampony i kremy z jasnym ichtiolem.
Przy przewlekłym stosowaniu, leczniczy szampon powinno się stosować co kilka myć, wymiennie z innym, słabszym lub rozcieńczonym szamponem. Takie jest jego prawidłowe zastosowanie. Nie należy leczniczych szamponów używać zbyt często. Należy starać się myć włosy, a nie wcierać szampon w skórę głowy. Jak każdy detergent mogą one nadmiernie wysuszyć głowę i wtórnie prowokować łupież suchy i stan zapalny skóry w innym mechanizmie. Do substancji myjących często dodawany jest laurylosiarczan sodu (SLS), mogący wywoływać podrażnienia.
Kolejno można stosować leczenie doustne lekami przeciwgrzybiczymi, w podawaniu ciągłym lub pulsacyjnie. Stosuje się obecnie głównie flukonazol i itrakonazol.
W najtrudniejszych przypadkach można zmniejszać łojotok podawaniem izotretynoiny w niewielkiej dawce, ale odpowiednio długo. Powoduje to ustąpienie objawów na dłuższy czas. Czasem wymagane jest powtarzanie kuracji z powodu niedostatecznej dawki dziennej i kumulacyjnej leku, a co za tym idzie, braku zahamowania czynności gruczołów łojowych.
Ważnym elementem postępowania jest profilaktyka. Przeciwgrzybiczy szampon, stosowany raz na 2 tygodnie, skutecznie obniża ilość grzybów drożdżopodobnych na skórze. Nawrót łojotokowego zapalenia skóry staje się mniej prawdopodobny. Z produktów naturalnych dodawanych do szamponów wymienia się olejek z drzewa herbacianego, który może mieć jednak działanie uczulające. Należy dbać o to, aby skóra głowy nie była przesuszona, co zależy od prawidłowego doboru kosmetyków do włosów i szamponów. U fryzjera można poprosić o umycie głowy bez stosowania bardzo silnych, drażniących detergentów. Powinno się unikać żeli i odżywek do włosów. Sprzyjają one przetłuszczaniu skóry i podrażnieniom u osób wrażliwszych. Umiarkowana ekspozycja na słońce zazwyczaj poprawia objawy łojotokowego zapalenia skóry. Także naświetlanie lecznicze UV działa podobnie do słońca. Obecnie raczej stosuje się lampy emitujące fale o długości 311 nm, nie wymagające wspomagania psoralenami.
Ponieważ stres poprzez stymulację hormonalną wpływa na pracę gruczołów łojowych, należy dążyć do wewnętrznego wyciszenia.
Na horyzoncie rysują się nowe możliwości leczenia peptydami przeciwbakteryjnymi (ang. Antimicrobial Peptides – AMP). Są wśród nich: katelicydyna, cecropin A(CA) i magainin 2 (MA). Tworzą one kanały jonowe, a następnie rozrywają fosfolipidową błonę bakteryjną i prowadzą do jej śmierci. Połączenie hybrydowe CA-MA okazało się cztery razy silniejsze niż ketokonazol czy itrakonazol w stosunku do Malassezia furfur.
Dr n. med. Andrzej Szmurło, Klinika NovaDerm, www.szmurlo.waw.pl
Dermatologia i Uroda Wiosna-Lato 2016
Piśmiennictwo
- C. Dessinioti et al. Seborrheic dermatitis: Etiology, risk factors, and treatments: facts and controversies. Clinics in Dermatology 2013, 31, 343-351.
- JR Schwartz et al. A comprehensive Pathophysiology of Dandruff and Seborrheic Dermatitis – Towards a More Precise Definition of Scalp Health. Acta Derm Venereol 2013, 93. 131-137.
- VY Shi et al. Role of sebaceous glands in inflammatory dermatoses. J Am Acad Dermatol, 2015, 73, 856-863
dla mnie najbardziej skuteczne okazało się stosowanie szamponu Pirolam na łupież. 4 tygodnie wystarczyły żeby pozbyć się łupieżu na dobre. teraz już nic nie sypie mi się z głowy.